“Bombardamento”: la litotrissia extracorporea

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Il trattamento della calcolosi urinaria prevede diversi approcci e diverse tecniche, chirurgiche e non. E’ importante tenere ben presente che i calcoli possono essere di diversa natura e che l’atteggiamento terapeutico dipende da diversi fattori.
Le caratteristiche che portano ad una decisione terapeutica piuttosto che ad un’altra sono principalmente le seguenti:

  • Sede del calcolo (rene, uretere, vescica)
  • Dimensioni del calcolo
  • Durezza del calcolo e quindi sua composizione (in assenza di un frammento litiasico già analizzato, l’esame che ci dà un dato importante a tale riguardo è la TAC, tramite la misurazione delle unità Hounsfield HU)
  • Sintomatologia dolorosa (che può essere presente o meno)

In questa sezione ci occuperemo di descrivere la tecnica meno invasiva per il trattamento della calcolosi urinaria, ovvero quella che volgarmente viene definita “bombardamento extra corporeo” chiamato in gergo tecnico “litotrissia extracorporea” ed in inglese “External Shock Wave Lithotripsy (ESWL)”.
Attraverso l’uso di onde d’urto (shock waves) l’obiettivo è quello di rompere il calcolo in frammenti più piccoli passibili di espulsione spontanea attraverso il tratto urinario.

Indicazioni al trattamento:
L’ESWL viene proposta normalmente a chi ha un calcolo nel rene o nell’uretere che causi dolore o che ostacoli in parte il deflusso delle urine. I calcoli passibili di tale trattamento normalmente hanno dimensioni che vanno dai 4 mm ai 2 cm di diametro. Si tende a trattare calcoli che abbiano un valore di Unità Hounsfield inferiore a 1000 (vedi sopra), ovvero calcoli non troppo duri.

Come avviene il trattamento:

  • Il paziente giace sdraiato su di un lettino con un cuscinetto riempito di acqua appoggiato sulla cute a livello del calcolo. Il calcolo viene individuato attraverso raggi X (radiografia) e/o attraverso puntamento ecografico. Le onde d’urto possono essere generate da un sistema elettroidraulico, piezoelettrico o elettromagnetico. Queste vengono convogliate sul calcolo con l’intento di frammentarlo in parti più piccole che possono essere eliminate con facilità dal sistema urinario
  • La manovra dura circa un’ora
  • Normalmente non è necessario il ricovero; durante la procedura possono essere somministrati antidolorifici o lievi anestetici
  • A discrezione dell’urologo curante può essere deciso di posizionare uno stent ureterale prima della manovra, soprattutto in caso di calcoli di grandi dimensioni. Questo aiuta i frammenti a passare senza ostruire l’uretere

Cosa aspettarsi dopo il trattamento:

  • L’ESWL di solito è una procedura ambulatoriale ed il paziente viene dimesso il giorno stesso del trattamento
  • Nei giorni successivi al trattamento i frammenti del calcolo vengono eliminati con le urine. Questo passaggio può provocare fastidi o dolore di tipo colico che possono essere trattati con antidolorifici. In alcuni casi, qualora i frammenti siano di dimensioni troppo grandi per essere espulsi autonomamente, può essere necessario affrontare un secondo trattamento ESWL o si può optare per un trattamento chirurgico endoscopico o percutaneo

Campanelli d’allarme post trattamento:
Una volta a casa, dopo il trattamento, i campanelli d’allarme che ci devono far pensare di chiamare il nostro Urologo Curante o di accedere ad un pronto soccorso sono:

  • Presenza di dolori colici forti resistenti alla terapia antidolorifica
  • Febbre resistente all’assunzione di farmaci antipiretici
  • Macroematuria, ovvero abbondante sangue nelle urine color rosso vivo

Controindicazioni al trattamento ESWL:

  • Gravidanza
  • Diatesi emorragica, ovvero problemi della coagulazione compresa l’assunzione di farmaci anticoagulanti
  • Infezioni delle vie urinarie ricorrenti
  • Aneurismi arteriosi in zone anatomiche prossime al calcolo da trattare
  • Ostruzioni ureterali anatomiche a valle del calcolo
  • Obesità severa o malformazioni importanti che impediscano il corretto puntamento del calcolo

I calcoli composti di brushite, ossalato di calcio monoidrato o cistina sono particolarmente duri e di solito il trattamento di bombardamento extracorporeo risulta poco efficace.
Non sono invece controindicazioni assolute al trattamento:

  • Essere portatori di Pacemaker
  • Avere un defibrillatore impiantato

Avvisare sempre e comunque il medico in questi casi in quanto potrebbe rendersi necessaria una valutazione cardiologica pre intervento.

I risultati della litotrissia extracorporea sono operatore dipendente. Questo significa che grossi centri che trattano un gran numero di pazienti, avendo una casistica maggiore, porteranno a migliori risultati.

Preparazione al trattamento:

  • Non è richiesta normalmente una profilassi antibiotica. Qualora però il paziente sia portatore di stent ureterale o siano presenti negli esami delle urine o del sangue segni di possibile infezione anche se a bassa carica, la profilassi antibiotica può essere raccomandata.

Per il trattamento dei calcoli renali sono possibili altre due tecniche chirurgiche (RIRS e PCNL) che verranno affrontate in altre sezioni. Entrambe le tecniche richiedono un ricovero. Uno dei vantaggi principali nell’effettuare la litotrissia extracorporea consta proprio nell’evitare il ricovero essendo un trattamento minimamente invasivo. E’ da tener presente che in caso di fallimento della terapia si renderà necessario un approccio chirurgico.
Infine il paziente è sempre parte attiva nel processo decisionale. Parlare con il proprio urologo curante è fondamentale anche per le indicazioni. Per alcuni pazienti si può infatti prediligere un trattamento che è meno adatto per altri. Questo consiglio è applicabile a tutte le branche della Medicina. La comunicazione è la base del rapporto di fiducia fra medico e paziente per trovare insieme la soluzione migliore!

 

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