Poliabortività e suo iter diagnostico
L’abortività ricorrente è una condizione eterogenea angosciante per la copia e frustrante per il medico. Questa condizione può presentarsi nell’1-5% delle coppie. Tra tutti i mammiferi la specie umana è quella che presenta la più alta perdita fetale durante la gravidanza, dal concepimento al termine di essa. Circa il 15% delle gravidanze va incontro ad un aborto spontaneo nel corso del primo trimestre. Questo ci aiuta a capire la dimensione del problema, per lo quale è pur vero che l’aborto è un esperienza personale angosciate, ma è anche vero che non è un evento infrequente.
Dopo un singolo aborto spontaneo la probabilità di perdere la gravidanza successiva è del 15%, dopo due aborti consecutivi il rischio va dal 17 al 35%, per arrivare al 25-46% dopo 3 aboti consecutivi.
Per poliabortività si intende la perdita di due o più gravidanze successive non intervallate da una gravidanza riuscita e portata a termine. Allo stato attuale, tra le varie società scientifiche internazionali non c’è ancora accordo se definire la poliabortività come una condizione che si verifica partire dai 2 o 3 aborti. In linea generale è auspicabile dopo 2 aborti iniziare ad indagare le cause più frequenti correlate con l’aborto ricorrente.
Le principali cause di Poliabortività sono:
- Età della donna
- Fattori genetico-cromosomici
- Fattori ormonali e matabolici
- Fattori immunitari (anticorpi)
- Trombofilia
- Problemi tiroidei
- Malformazioni uterine
- Fibromi, infezioni
- Frammentazione del DNA degli spermatozoi
- Fattori psicologici
- Fattori Ambientali
- Poliabortività inspiegata
Per quanto riguarda l’età della donna, non vi sono in nessun modo possibilità di ridurne i rischi, in quanto questo fattore dipende unicamente dall’invecchiamento delle cellule uovo e non possono essere corretti in alcun modo. La maggior parte degli aborti spontanei precoci è legato ad anomalie cromosomiche, le anomalie cromosomiche sono più frequenti all’avanzare dell’età materna, e si stima che a partire dai 38 anni, circa il 78% degli embrioni presenta un anomalia cromosomica. Di tutte le anomalie cromosomiche presenti al concepimento solo meno del 10% giunge a termine di gravidanza sfuggendo di fatto ad una vera e propria selezione naturale. Le anomalie cromosomiche andrebbero sempre confermate attraverso l’analisi citogenetica a partire dal secondo aborto.
Per quanto riguarda le malformazioni uterine queste possono alterare la normale morfologia della cavità uterina. Questo fenomeno colpisce il 10/15% dei casi e viene riscontrato nelle donne e si dividono in due categorie: Anomalie uterine congenite che comprendono l’utero unicorne, bicorne, setto, didelfo; ed anomalie anatomiche acquisite, le quali comprendono l’incontinenza cervicale e la presenza di aderenze o di fibromi sottomucosi dell’utero. In caso di abortività ricorrente vi è una chiara indicazione chirurgica alla correzione di queste patologie, la quale per la maggior parte possono essere trattate mediante isteroscopia chirurgica eseguita sotto anestesia .
Un altro rischio di aborto spontaneo, viene dato dal diabete non compensato, ed in generale tutte le alterazioni della tolleranza glucidica correlano con maggiori rischio di aborto. Per questo motivo anche le donne obese o con policistosi ovarica, quindi con resistenza insulinica, hanno un rischio di aborto maggiore. Il controllo della glicemia entro valori di normalità, in previsione della gravidanza e la riduzione del peso corporeo (valori ottimali di Body Mass Index intorno i 25) posso ridurre molto il rischio di abortività.
La valutazione della funzionalità tiroidea (TSH,fT4) è un elemento imprescindibile nell’iter diagnostico della poliabortività, il valore di TSH ottimale nella ricerca di una gravidanza deve situarsi a valori inferiori a 2,5, in caso di valori maggiori sarebbe auspicabile la correzione mediante terapia medica. Vari studi hanno evidenziato che alterazioni dei valori di TSH posso interferire con i meccanismi di impianto e prosecuzione della gravidanza. In questi casi di alterazione dei valori di TSH sarebbe sempre auspicabile anche la ricerca di eventuali autoanticorpi (anti-TPO, anti-TG, anti-TSHR).
Alla base di un aborto spontaneo possono esservi anche Fattori Immunologici, che comprendono un problema interno all’embrione, il quale fa sì che i segnali alle cellule immunitarie materne siano inappropriati; oppure al contrario, un problema delle cellule immunitarie materne che le rendono incapaci nel rispondere positivamente ai normali segnali dell’embrione. Pertanto la risposta immunitaria materna ai segnali embrionali, lo sviluppo di una reazione alloimmune, la presenza di malattie autoimmuni o sindrome antifosfolipidi, sono alla base della maggior parte di aborti spontanei: alcune donne presentano elevati valori di Anticorpi anti DNA o di quelli anti nucleo (ANA), alcuni studi indicano che questi anticorpi possono essere coinvolti nei meccanismi della poliabortività. Il trattamento è essenzialmente cortisonico, sebbene questa terapia non sia supportata da una chiara evidenza scientifica. I linfociti Natural Killer: sono cellule normalmente presenti nel sangue e a livello della mucosa uterina. Il 20% delle donne poliabortive ed il 33% di quelle con almeno 3 insuccessi nella fecondazione in vitro, hanno valori elevati di NK; in queste pazienti esiste un aumento del fattore di necrosi tumorale(TNF)che normalmente protegge l´organismo dall’attacco di cellule alterate. Quando i valori sono molto aumentati il TNF può attaccare l´embrione e causare poliabortività. Recenti studi hanno messo in dubbio l´utilità di questo test.
Le donne affette da trombofilia ereditaria, cioè eccessiva coagulazione causata da un’anomalia genetica. Le alterazioni geniche di uno o più fattori della coagulazione del sangue che determinano l’instaurarsi di una trombosi placentare, caratterizzata da una ostruzione dei vasi sanguigni placentari. I geni, oggi noti, di suscettibilità alla trombosi sono delle varianti geniche (mutazioni puntiformi ad un singolo nucleotide) che presentano una tale frequenza nella popolazione da essere considerate delle varianti polimorfiche. I geni in considerazione sono quelli relativi al fattore V di Leiden, al fattore II della coagulazione (protrombina), per cui la ricerca di questi geni escludendo il fattore cromosomico e l’età materna risulta essere imprescindibile per un corretto inquadramento diagnostico. Non va trascurata nemmeno la ricerca di alterazioni riguardati la trombofilia acquisita gli anticorpi antifosfolipidi sono un gruppo di circa 20 anticorpi contro le proteine leganti i Fosfolipidi. Questi normalmente consentono il contatto e l´adesione dell´embrione alla mucosa uterina attraverso un meccanismo di angiogenesi (creazione di nuovi vasi sanguigni). La presenza di anticorpi contro i fosfolipidi, in particolare gli ACA, anti B2 GPI ed il LAC inibiscono questo meccanismo.
Anche alterazioni ormonali possono essere causa di aborto spontaneo ricorrente dopo l’ovulazione, le ovaie iniziano a produrre una quantità elevata di un ormone chiamato progesterone, il quale è essenziale per garantire una gravidanza sana. Molte donne soffrono di anomalie ormonali e quindi potrebbero avere un difetto della fase luteale, che corrisponde quindi ad una mancanza di produzione di progesterone in questa fase importantissima per la sopravvivenza dell’embrione.
Nonostante le cause di abortività ricorrente siano così numerose in circa il 40% dei casi non è possibile individuare una causa specifica di poliabortività e in questo caso, non vi sono cure efficaci che possano porre rimedio. Questo è il caso della Poliabortività inspiegata o “sine causa”.
Non c´è un accordo generale sull’efficacia delle terapie nella poliabortività, ma numerosi studi clinici hanno prospettato effetti positivi per quanto riguarda l´utilizzo di sostanze come aspirina, cortisone, eparina a basso peso molecolare. La terapia con immunoglobuline per via endovenosa è fortemente criticata in molti lavori scientifici. A riguardo delle terapie parleremo in una prossima sezione in maniera più approfondita
Infine posso dire che l’iter diagnostico della poliabortività deve prevedere una serie di esami necessarie per esplorare tutte le possibile cause, sarà poi discrezione del ginecologo sulla base della storia clinica della paziente ritenere opportuno o meno alcuni di essi. L’inquadramento diagnostico dovrebbe prevedere per il partner femminile:
- Dosaggio di FSH, LH, 17β-Estradiolo, Inibina B, Fattore Anti-Mülleriano (AHM), Prolattina (in 2 dosaggi: basale e dopo 30) in 2-3° giornata del ciclo mestruale + TSH, fT3, fT4, Ab antiTG, antiTPO, anti R-TSH;
- Elettroforesi delle emoglobine (in caso riduzione del MCV e di alterazioni morfologiche degli eritrociti), G6PDH, emocromo con formula, fosfatasi alcalina, Bilirubina totale, GOT, GPT GammaGT, CK, LDH, glicemia basale, insulemia basale;
- Esami infettivi: VIRUS ROSOLIA ANTICORPI (Ig G, IgM), TOXOPLASMA ANTICORPI (E.I.A.) (IgG, Ig M), HIV, HCV, HbsAg, TPHA-VDRL,Sierologia per Clamidia (IgG ed IgA), Anti-CMV, IgM ed IgG;
- LAC, ACA e antibeta2GPI, Fattore V Leiden, polimorfismo G20210A della protrombina, omocisteina, Proteina C, Proteina S , Lipoproteina (a).
- Esami per celiachia: Anti-Gliadina-IgA, Anti-Gliadina-IgG, Anti-Transglutaminasi-IgA, Anti-Endomisio-IgA, IgA totali. In caso documentato un deficit di IgA: Anti-Transglutaminasi-IgG, Anti-Endomisio-IgG Cariotipo
- Ecografia Transvaginale
- Tampone uretrale, vaginale ed endocervicale con ricerca di Chlamydia, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealitycum, germi comuni Gram positivi e negativi e miceti ed eventualmente antibiogramma ed antimicogramma;
Esami che dovrà effettuare il partner maschile:
- Elettroforesi delle’emoglobine Hb anomale (in caso di donna con fenotipo eterozigote per emoglobinopatie), G6PDH, emocromo con formula, fosfatasi alcalina, Bilirubina totale, GOT, GPT GammaGT, CK, LDH, glicemia basale;
- Esami infettivi: HIV, HCV, HbsAg, TPHA-VDRL;
- Cariotipo
- Spermiogramma
Esami che la partner femminile dovrà effettuare in casi particolari:
- Curva glicemica ed insulinemica preconfezionale (75 g);
- Isteroscopia diagnostica
