Endometriomi ovarici e FIVET, è sempre utile la rimozione chirurgica

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L’endometriosi colpisce circa il 10% della popolazione generale in età fertile e il 10-25% delle pazienti che necessitano di Tecniche di Fecondazione In Vitro (FIVET). Alcuni studi indicano come il 30-50 % delle donne affette da endometriosi presentino anche problematiche di infertilità. Nonostante ad oggi non sia ancora del tutto chiaro come l’endometriosi possa essere causa di infertilità, numerosi sono i possibili meccanismi chiamati in causa, tra cui: alterazioni della follicologenesi e compromissione della qualità ovocitaria; l’alterazione della normale anatomia pelvica; alterazione delle funzioni del peritoneo pelvico;  alterazioni della recettivitá endometriale e delle possibilità di impianto embrionale; alterazioni del processo ovulatorio.

Dopo un lungo periodo di rimozione selvaggia di tutte le cisti ovariche endometriosiche, di recente l’opzione chirurgica come prima linea di trattamento di queste lesioni è stato ampiamente messo in discussione. In questo contesto, una situazione clinica particolare è rappresentata dal riscontro di cisti ovariche endometriosiche in pazienti con un’indicazione alla FIVET. Diversi studi clinici hanno confermato che l’asportazione chirurgica di una o più cisti ovariche endometriosiche si associa ad una riduzione della risposta ovarica alla stimolazione farmacologica. E’ stato dimostrato che il numero di follicoli sviluppati e il numero di ovociti recuperati in seguito a stimolazione ovarica sono significativamente ridotti in pazienti affette da endometriosi ovarica rispetto a pazienti sani. Se da un lato è dimostrato che nelle ovaie operate vi era una riduzione del numero di ovociti recuperati dall’altro non sembra esserci una riduzione del tasso di fertilizzazione e della probabilità di ottenere embrioni di buona qualità, questa conseguenza paradossale potrebbe risiedere nel fatto che la malattia raramente colpisce entrambe le ovaie. Gli endometriomi sono infatti prevalentemente monolaterali. Solo il 19-28% delle pazienti presenta cisti ovariche bilateralmente. E’ lecito supporre che l’ovaio sano sia in grado si supplire adeguatamente alla riduzione di funzionalità dell’ovaio malato.

Al momento, non è ancora stato chiarito se il danno ovarico associato alla rimozione di endometriomi ovarici sia correlabile al trattamento chirurgico, o da qualche altro meccanismo che interviene successivamente. I dati disponibili suggeriscono che da un lato la presenza dell’endometrioma possa di per sé danneggiare la riserva ovarica, alterando la qualità ovocitaria nel contesto dell’ovaio interessato dall’endometrioma. D’altro canto, però, vi sono anche evidenze scientifiche che supportano un danno determinato dalla rimozione chirurgica di queste lesioni.

L’impatto di un ormai certo danno ovarico chirurgico in seguito a rimozione di cisti endometriosica monolaterale è stato molto discusso in questi ultimi anni. E’ verosimile che frammenti di parenchima ovarico sano vengano frequentemente rimossi in corso di intervento di enucleazione della cisti. Alcuni studi istologici hanno dimostrato che in più del 50% dei casi di asportazione di endometriomi era possibile identificare frammenti di tessuto ovarico adesi alla capsula cistica asportata. E’ possibile ipotizzare almeno tre altri meccanismi oltre alla rimozione di parenchima sano durante l’escissione chirurgica, che possono essere chiamati in causa nella riduzione della riserva ovarica: 1) la diatermocoagulazione laparoscopica, spesso utilizzata per controllare l’emostasi, potrebbe danneggiare direttamente il patrimonio follicolare residuo, 2) L’escissione della cisti potrebbe innescare una reazione infiammatoria locale importante con possibili effetti dannosi anche sul parenchima sano circostante, 3) la diatermocoagulazione laparoscopica sopracitata potrebbe anche determinare una compromissione della vascolarizzazione ovarica. Inoltre a valorare la tesi che la rimozione chirurgica possa danneggiare seriamente l’ovaio e la riserva ovarica vi è il riscontro di alcuni casi di menopausa precoce dopo il trattamento di endometriomi bilaterali.

In conclusione possiamo affermare ad oggi che nelle pazienti che presentano endometriomi ovarici, schedulate per un trattamento FIVET, non vi è indicazione alla rimozione chirurgica dell’endometrioma, fatta eccezione per endometriomi di grosse dimensioni, associati ad una sintomatologia clinica. Piuttosto bisognerà informare la paziente della possibilità di un recupero ovocitario scarso e della non ottimale qualità ovocitaria, nell’ovaio sede dell’endometrioma.

 

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