Definizione

Si definisce incontinenza urinaria la perdita involontaria di urina al di fuori dell’atto della minzione. E’ una patologia molto comune e spesso sottostimata in quanto diffusamente considerata come una inevitabile conseguenza dell’invecchiamento, ma che induce un pesante impatto negativo sulla qualità di vita. Globalmente oltre il 35% della popolazione sopra i 60 anni di età si stima sia incontinente. E’ più frequente nella donna che nell’uomo sia per le caratteristiche anatomiche di brevità dell’uretra sia perché uno dei principali fattori di rischio è il danno uretrale che si instaura durante il parto.
Esistono diversi tipi di incontinenza che richiedono diversi approcci terapeutici per la loro gestione:

  • Incontinenza da urgenza: causata da contrazioni involontarie del muscolo vescicale (detrusore) che comportano un incremento improvviso della pressione all’interno della vescica (vescica iperattiva). Quando ciò avviene l’individuo avverte una spiacevole ed improvvisa sensazione di urinare definita urgenza minzionale. Se l’incremento pressorio sarà superiore alla capacità dello sfintere di trattenere l’urina allora si manifesterà la perdita. Spesso tale condizione è accompagnata da altri sintomi quali la minzione frequente (pollachiuria) e la minzione notturna (nicturia). Nella maggior parte dei casi non è possibile individuare la causa diretta di questo disturbo quindi si parlerà di vescica iperattiva idiopatica, se invece la causa è nota, quali traumi spinali o patologie neurologiche (sclerosi multipla, M. di Parkinson, spina bifida), allora si parlerà di vescica iperattiva neurogena.
  • Incontinenza da sforzo o da stress: è una incontinenza che si manifesta quando la pressione dell’addome, che si riflette sulla vescica, aumenta e lo sfintere non è in grado di contenere tale aumento di pressione. In questo caso quindi la fuga di urina si manifesterà, a seconda della gravità dell’incontinenza, in corrispondenza di normali attività quotidiane quali sollevare i pesi, starnutire, tossire, ridere o passare dalla posizione seduta a quella eretta. Tale condizione, come già detto precedentemente, è più frequente nella donna, in particolar modo le pluripare o in seguito a parti lunghi e complicati, in quanto il passaggio del bambino nella vagina induce uno schiacciamento dell’uretra contro la porzione anteriore della pelvi (sinfisi pubica) e anche uno stiramento o danneggiamento dei nervi che giungono allo sfintere. Un’altra possibile causa nella donna è l’ipermobilità uretrale, ovvero l’eccessiva dislocazione anatomica dell’uretra nel corso di colpi di tosse o starnuti che favorisce la perdita. Nell’uomo invece tale tipo di incontinenza si manifesta, nella maggior parte dei casi, dopo procedure chirurgiche quali prostatectomia radicale per tumore prostatico e resezione endoscopica dell’adenoma prostatico (TURP) per l’iperplasia prostatica benigna, oppure dopo radioterapia della prostata o traumi del bacino.
  • Incontinenza da rigurgito o iscuria paradossa: è un particolare tipo di incontinenza che si manifesta nei soggetti con problematiche di svuotamento (neurologiche o ostruttive come in fasi avanzate di iperplasia prostatica benigna). Tale condizione infatti è caratterizzata da un riempimento vescicale che supera la sua capacità, incrementando così la pressione all’interno. Quando tale pressione è talmente alta da vincere la resistenza dello sfintere o dell’ostacolo presente che impedisce la normale minzione allora si manifesta la fuga di urina che permette una lieve riduzione della pressione vescicale senza però permettere il normale svuotamento. Questa è una condizione molto rischiosa in quanto se non si riduce il prima possibile la pressione all’interno della vescica, l’urina può refluire verso l’alto sino ai reni e comportare un danno renale sia funzionale (insufficenza renale acuta), sia infettivo (pielonefrite). In questo caso il trattamento consiste o nel ridurre l’ostacolo alla minzione con procedura chirurgica o nella cateterizzazione permanente o intermittente in caso di patologia neurologica non trattabile diversamente.

Bisogna tener presente che in molti casi l’incontinenza da sforzo e quella da urgenza si manifestano contemporaneamente, in questo caso parleremo di incontinenza urinaria mista.

Diagnosi

Al fine di ottenere una corretta diagnosi e quindi l’adeguato trattamento è indispensabile rivolgersi ad un esperto. La diagnosi spesso viene agevolmente raggiunta con una ricostruzione corretta e approfondita della storia clinica, concentrandosi in particolar modo sulle condizioni che favoriscono la fuga di urina ed un esame obiettivo, in particolar modo lo stress test per valutare la presenza di perdite nell’atto del tossire. Altri strumenti utili possono essere la compilazione del diario minzionale, per valutare il numero di minzioni e la quantità di urina prodotta nelle 24 ore, e il pad test, ovvero la misurazione del peso di un assorbente dopo aver effettuato per un’ora attività note (salire le scale, camminare, ecc.).
E’ consigliabile sempre effettuare un esame urine e urinocoltura per escludere la presenza di una infezione che può in alcuni casi mimare la patologia da urgenza. Tale sintomatologia può essere mimata anche da un carcinoma in situ vescicale (CIS), in questi casi l’esecuzione di una cistoscopia e di citologie urinarie in 3 campioni consecutivi sarebbe opportuna.
L’esame più completo per la valutazione del funzionamento sfinteriale e vescicale è l’esame urodinamico. Questo esame consiste nel posizionamento di un piccolo catetere all’interno della vescica e uno all’interno del retto, successivamente la vescica viene riempita con acqua per valutarne le pressioni al suo interno, infine viene chiesto al paziente di urinare registrando sia le pressioni vescicali in questa fase (tramite il catetere vescicale) sia quelle addominali (tramite il catetere nel retto). Sebbene si tratti di un esame molto completo ed esaustivo le sue indicazioni sono limitiate, a causa della sua invasività, ai casi più complessi quali pazienti neurologici, con trauma spinale, con numerose patologie associate o con sintomatologia dubbia che non permette al clinico di discernere il tipo di incontinenza prevalente.

Terapia

Stile di vita e fisiochinesiterapia: il primo passo nel trattamento dell’incontinenza urinaria è sicuramente la riduzione di tutti quei fattori che possono risultare irritanti per la mucosa vescicale quali caffeina, bibite gasate, alcool e fumo di sigaretta. Molto importante è inoltre la perdita di peso in quanto l’obesità, aumentado la pressione endoaddominale, è un fattore di rischio per l’incontinenza urinaria da sforzo. Altro fattore legato all’incontinenza urinaria, in questo caso da urgenza, è il diabete mellito scompensato in quanto, inducendo una neuropatia, può portare a un alterato controllo vescicale. Nelle forme di incontinenza più lievi, in particolar modo da sforzo, è particolarmente utile ricorrere alla fisiochinesiterapia prima di proseguire con terapie più invasive. Questa consiste in esercizi mirati ad aumentare la forza dei muscoli del pavimento pelvico, quali gli esercizi di Kegel, ed il terapista può decidere di aumentare l’efficacia avvalendosi anche di tecniche di biofeedback e stimolazione elettrica. L’efficacia di tale trattamento rimane tale ovviamente solo fintanto che viene svolto. Molto utili possono essere anche i coni vaginali a peso crescente, i quali vengono inseriti all’interno della vagina e tenuti in sede mentre si svolgono normali attività quotidiane; per impedirne la fuoriuscita verso l’esterno la donna in questo caso contrarrà la muscolatura del pavimento pelvico, mimando così gli esercizi di Kegel.

Terapia medica: La terapia medica è più che altro adatta al trattamento dell’incontinenza da urgenza o mista a prevalenza da urgenza e consiste essenzialmente in 2 classi di farmaci. La prima è quella degli antimuscarinici, sono farmaci utilizzati da molti anni ed esistono molte molecole con diversi gradi di selettività per la vescica. Questi farmaci hanno la capacità di ridurre la capacità del detrusore di contrarsi riducendo così la sintomatologia. I principali effetti collaterali di questi farmaci sono stipsi, secchezza della bocca e degli occhi, incapacità a svuotare completamente la vescica (ritenzione urinaria acuta), tachicardia e cefalea.
L’altra classe di farmaci è quella degli agonisti beta-3, il meccanismo di azione è simile a quello degli antimuscarinici ma agiscono su un altro tipo di recettori cellulare. L’unico principio attivo attualmente in commercio per questa classe è il Mirabegron. Il principale effetto collaterale di questo farmaco è l’aumento della pressione arteriosa sistemica in più del 10% dei pazienti. Il vantaggio di questo farmaco è che non riduce la capacità della vescica di svuotarsi quindi può essere utilizzato con sicurezza nei pazienti con ostruzione delle basse vie urinarie (iperplasia prostatica benigna, prolassi, stenosi uretrali, ecc.).
In caso di fallimento della terapia medica per la vescica iperattiva, in particolare quella neurogena, è possibile un’altra opzione di trattamento che è l’infiltrazione del detrusore con tossina botulinica. Questa tossina è in grado di ridurre la capacità del muscolo detrusore di contrarsi impedendo così il manifestarsi degli episodi di urgenza. Il problema principale è che tale “paralisi” non permette poi il normale svuotamento della vescica, quindi in alcuni casi bisognerà ricorrere al cateterismo intermittente per permetterne lo svuotamento. La durata dell’effetto di questo trattamento è si circa 6-9 mesi, dopo di che l’effetto della tossina svanisce e bisognerà effettuare un’altra infiltrazione.

Terapia chirurgica: La terapia chirurgica è indicata per il trattamento dell’incontinenza da stress o mista a prevalenza da stess. Nella donna la tecnica chirurgica prevalente ed attualmente più efficace consiste nel posizionare una rete sotto l’uretra come una “amaca” che ne impedisce il basculamento durante lo sforzo. Tale rete può essere posizionata con diverse tecniche per via vaginale, la scelta dell’una rispetto ad altre dipende dall’esperienza del chirurgo e dalla gravità dell’incontinenza (TOT, TVT, single incision mini sling e reti rimodulabili)Fig.1-2. La tecnica di colposospensione secondo Burch invece è un intervento che viene effettuato per via addominale, non prevede il posizionamento di reti, risulta essere meno efficace delle reti sottouretrali ed attualmente è consigliabile solo in associazione ad altri interventi come ad esempio procedure chirurgiche per prolasso.
I bulking agents invece sono dei materiali compatibili con l’organismo, non riassorbibili, che vengono iniettati sotto la mucosa del collo della vescica per creare una ostruzione parziale al normale deflusso dell’urina (Fig.3). Sebbene sia una tecnica di bassa invasività la sua efficacia è ridotta rispetto alle tecniche sopra menzionate.
Nel caso dell’uomo invece i trattamenti chirurgici consistono nel posizionamento di reti sotto l’uretra come avviene nella donna ma in questo caso vengono inserite attraverso una incisione che viene effettuata al di sotto dello scroto, sul perineo. Esistono numerosissimi tipi di rete con diversi tipi di approcci chirurgici e possono essere non-riaggiustabili (sling bulbouretrali, Invance, Advance, Virtue) o riaggiustabili (Reemex, Argus, Atoms), ovvero la tensione con cui sostengono l’uretra può essere anche rimodulata in un secondo momento nel caso in cui questa non sia sufficiente a garantire la continenza urinaria. Nei casi di incontinenza più grave, quella ovvero che si può manifestare dopo intervento di prostatectomia radicale, è indicato il posizionamento di uno sfintere artificiale (Fig.4), che consiste in una cuffia posta intorno all’uretra collegata ad un sistema idraulico con un attivatore posizionato sotto la cute dello scroto a sua volta collegato ad un serbatoio posizionato in prossimità della vescica. Quando si avvertirà la necessita di urinare basterà comprimere la pompa nello scroto, l’acqua defluirà dalla cuffia al serbatoio e potrà essere così espletata la minzione. L’acqua tornerà successivamente nella cuffia automaticamente dopo alcuni minuti ripristinando così la continenza.

 

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Fig. 1. Posizionamento di rete sottouretrale retropubica (TVT) (Campbell-Walsh, X edizione, figura 73-8)

 

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Fig.2 Posizionamento di rete sottouretrale transotturatoria (TOT) (Campbell-Walsh, X edizione, figura 73-12)

 

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Fig.3 Iniezione di bulking agent (Campbell-Walsh, X edizione, figura 74-3)

 

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Fig.4  Sfintere artificiale  (Campbell-Walsh, X edizione, figura 79-7)

FAQ

FAQ

Quali sono le complicanze che si possono avere dopo intervento di posizionamento di sling sottouretrale?

Le tre più temibili complicanze che si possono avere sono l’infezione, l’erosione della rete e la ritenzione urinaria. La rete si comporta come una qualunque altra protesi, quindi se non si è accorti durante il posizionamento si rischia la colonizzazione batterica della stessa con comparsa di violenti sintomi irritativi e dolore, a volte possono esitare in veri e proprio ascessi. In casi così gravi l’approccio più prudente è la rimozione della rete. L’erosione della rete invece è praticamente un assottigliamento della mucosa al di sopra della rete, il che a lungo andare comporta una comunicazione più o meno estesa della rete con l’esterno, rendendola quindi vulnerabile alle infezioni; i sintomi sono simili a quelli delle infezioni. In casi di lievi erosioni si può tentare il trattamento conservativo con terapia estrogenica locale o cercando chirurgicamente di ricoprire la rete, nelle forme più estese la rimozione della rete è consigliabile. La ritenzione urinaria post intervento invece è l’impossibilità ad urinare o la disuria che compare dopo il posizionamento dello sling, probabilmente per aver applicato troppa tensione allo stesso. Può essere transitioria, della durata di 1-2 settimane o permanente, costringendo in alcuni casi anche al cateterismo ricorrente. In caso di eccessiva tensione con impossibilità ad urinare l’unica possibile soluzione è quella di incidere la rete da un lato, tenendo ben presente che tale procedura può comportare il ripresentarsi dell’incontinenza. Ciò ovviamente può essere più facilmente gestibile se si è posizionata una rete rimodulabile, grazie alla quale posso ridurre la tensione della rete anche a distanza di anni.

Può succedere che lo sfintere artificiale si rompa? E cosa fare in questi casi?

Lo sfintere artificiale è uno strumento abbastanza affidabile, dai dati disponibili il 90% dei casi dopo 5 anni dal posizionamento riporta un corretto funzionamento del dispositivo, e un tasso di erosione della cuffia del 3%. E’ ancora molto discusso l’argomento su cosa fare in caso di malfunzionamento di una o più componenti dello sfintere, ovvero se cambiare solo la componente difettosa o tutto il dispositivo. Attualmente la scelta migliore è data dalla scelta del chirurgo e del paziente durante il counseling, anche se sta sempre prendendo più piede l’idea che cambiare tutto il dispositivo sia più sicuro.

Posso fare un intervento per incontinenza da sforzo dopo aver fatto un intervento per prolasso?

Assolutamente si. Non è raro infatti che in molte donne, dopo aver fatto un intervento per ridurre il prolasso, si manifesti una forma più o meno grave di incontinenza urinaria da sforzo. Ciò è solo in parte prevedibile prima di fare l’intervento per tale motivo spesso non vengono effettuate le 2 procedure nello stesso momento. Ad ogni modo l’intervento per prolasso non pregiudica in alcun modo il futuro trattamento dell’incontinenza con tutte le opzione terapeutiche che sono state descritte.

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