Prolassi urogenitali
Il prolasso è la fuoriuscita di un organo o di una sua parte, dalla sua collocazione naturale.
L’origine della discesa degli organi pelvici va ricercata soprattutto in un danno delle strutture di sostegno di tali organi, queste stesse strutture muscolari e tendinee sono in parte responsabile del meccanismo della minzione, il prolasso degli organi pelvici è quindi strettamente correlato all’incontinenza o stasi urinaria. Questo disturbo colpisce maggiormente il sesso femminile in particolare le donne che hanno avuto molti parti, ma si riscontra anche nelle donne che non hanno mai partorito o addirittura nelle donne vergini.
I sintomi sono variabili secondo l’organo o gli organi prolassati e aumentano in posizione eretta o durante gli sforzi addominali (tesse, sollevamento di pesi, ecc).
La terapia è chirurgica o conservativa dipendendo dal grado di prolasso e dalla condizione fisica del paziente.

Colpocele
Protrusione nel lume vaginale della parete vaginale stessa. Questo fenomeno si verifica solitamente secondariamente al prolasso uterino o secondariamente ad intervento chirurgico di isterectomia (asportazione dell’utero). Inoltre, se la parete vaginale prolassata è quella anteriore, si verifica contestualmente un prolasso della vescica (cistocele) a causa degli stretti rapporti tra vagina e vescica urinaria  mentre quando il prolasso vaginale interessa la parete posteriore compare contestualmente un prolasso rettale (rettocele) per i rapporti di contiguità tra parete vaginale posteriore e retto.

Prolasso uterino (isterocele)

Per prolasso uterino è la discesa dell’utero. A seconda della sua gravità si distinguono: I grado in cui l’utero è ancora contenuto nel canale vaginale, II grado in cui arriva alla rima vulvare, nel III grado sporge al di fuori di essa.

Epidemiologia
Colpisce prevalentemente donne dopo la menopausa, solitamente donne che hanno avuto più parti. Solo raramente colpisce donne di giovane età con patologie che predispongono ad una lassità delle strutture di sostegno. Stime affermano che sono affette da prolasso uterino a vari gradi circa 5.000.000 di donne Italiane.

Eziologia
Gli organi pelvici sono sostenuti nella loro posizione anatomica da un sistema di sostegno costituito da muscoli (elevatore dell’ano) e da un complesso sistema di fasce e legamenti. Queste strutture possono essere danneggiate in seguito ad interventi chirurgici, parti, eccessive sollecitazione come in caso di stipsi cronica, in caso di patologie come difetti del collagene o in caso di carenza ormonale patologica o secondaria alla menopausa.

Sintomatologia
La sintomatologia è legata all’ingombro dell’utero prolassato. Molte volte non si percepisce alcun sintomo. In caso di prolasso severo si arriva a difficoltà nella deambulazione, senso di ingombro, stipsi, cistiti ricorrenti da residuo urinario, difficoltà ad urinare, sanguinamento per erosione della mucosa vaginale, disagio sociale e nei rapporti sessuali.

Diagnosi
La diagnosi può essere fatta con la semplice visita, in aggiunta può essere richiesta una ecografia addome inferiore.

Terapia
La terapia in caso di prolasso lieve è locale con utilizzo di creme estrogeniche utili al rafforzamento della mucosa vaginale unito ad esercizi di rafforzamento (esercizi di kegel).
In caso di prolasso uterino moderato o severo la terapia è conservativa (ma non curativa) con il riposizionamento artificiale del prolasso tramite un intruso vaginale (pessario) che spinge all’interno della pelvi l’utero. Questa soluzione è utile in età molto avanzata in cui l’intervento è sconsigliato per lo stato generale di salute e in generale quando non si hanno più rapporti sessuali.
In alternativa l’unica soluzione è l’intervento chirurgico per via vaginale o addominale in cui, secondo le tecniche proposte dal medico si può optare per una conservazione dell’utero ed una sua sospensione e fissazione della normale zona anatomica oppure tramite la rimozione chirurgica dell’utero (isterectomia semplice).
La terapia deve essere riservata a prolassi sintomatici o che generano disconfort al paziente. Lo scopo dell’intervento è quello di migliorare la qualità della vita della paziente, pertanto va proposto solo se tale qualità risulta ridotta: un prolasso asintomatico non va necessariamente operato, anche se la paziente va informata che con l’età il prolasso e i disturbi ad esso correlati peggiorano e la possibilità di effettuare un intervento efficace diminuisce.

Prolasso del retto (rettocele)
Per rettocele si intende una condizione la protrusione del retto e della parete posteriore della vagina nel canale vaginale stesso.

Eziologia
L’eziologia è simile per tutti al prolasso uterino e le cause più frequenti rimangono gravidanza, interventi chirurgici, malattie del collagene e stipsi cronica, menopausa. La causa è un progressivo indebolimento delle strutture di supporto.

Sintomatologia
Il sintomo più frequente è una progressiva difficoltà a defecare anche se nelle prime fasi o finchè rimane lieve il rettocele può essere anche completamente asintomatico. Nei casi più gravi si può arrivare a dispareunia (rapporti sessuali dolorosi).

Diagnosi
La diagnosi può essere fatta con la semplice visita, in aggiunta può essere richiesta una ecografia addome inferiore.

Terapia
Il trattamento risolutivo è chirurgico ma solo nei rettoceli severi, alternativamente un regime alimentare ed uno stile di vita corretto possono essere di d’aiuto.

Prolasso della vescica (Cistocele)
Un cistocele  si verifica quando il tessuto di sostegno tra la vescica di una donna e la parete vaginale si indebolisce e si estende, consentendo alla vescica un rigonfiamento. Il cistocele è anche chiamato  prolasso della vescica.

Tendere i muscoli che sostengono gli organi pelvici può portare ad un cistocele. Tale sforzo si verifica durante il parto naturale,costipazione cronica, tosse violenta o sollevamento di carichi pesanti. Il cistocele spesso tende a causare problemi dopo la menopausa, quando i livelli di estrogeni diminuiscono.

Per un cistocele da lieve a moderaoa, il trattamento non chirurgico è spesso efficace. Nei casi più gravi, l’intervento chirurgico può essere necessario per mantenere gli organi pelvici nella loro posizione corretta.

Epidemiologia
Stime affermano che la prevalenza di cystocele nella popolazione Italia è compreso tra 20% ed arriva al 59% in statistiche selezionate di pazienti oltre i 60 anni.

Eziologia
Il pavimento pelvico è composto da muscoli, legamenti e tessuto connettivo che sostengono la vescica e altri organi pelvici. I collegamenti tra i muscoli del pavimento pelvico e legamenti possono indebolirsi nel tempo, a seguito di un trauma da parto o sforzo cronico dei muscoli del pavimento pelvico. Fattori che predispongono al cistocele sono parto naturale, obesità, sollevamento di carichi pesanti, stipsi, tosse cronica, menopausa, chirurgia precedente (isterectomia in particolare), malattie genetiche (difetti del collagene). Quando questo accade, la vescica può scivolare più in basso rispetto al normale e creare un rigonfiamento nella vagina, con conseguente cistocele.
Sintomatologia
Come per gli altri prolassi pelvici il cistocele può essere completamente asintomatico. Solo in caso di cistocele moderato e severo si arriva a sensazione di ingombro, infezioni vescicali per mancato svuotamento vescicale, sanguinamento della mucosa vaginale

Diagnosi
La diagnosi di un cistocele è prevalentemente clinica con l’eventuale utilizzo di questionari validati ed eventuale ecografia addominale con valutazione del residuo post minzionale.

Terapia
Il trattamento dipende dalla gravità del cistocele, dall’età e da eventuali sintomi o condizioni correlate. I casi lievi, ovvero quelli con sintomi poco evidenti in genere non necessitano di trattamento.

Se queste misure non sono efficaci, il medico può raccomandare le seguenti opzioni:

  • Pessario. Un pessario è un anello di gomma o di plastica inserito nella vagina per sostenere la vescica.
  • Terapia estrogenica. Il medico può raccomandare estrogeni se si è in menopausa. Questo perché gli estrogeni, aiutano a mantenere i muscoli pelvici tonici.

Se si dispone di notevole disagio, il cistocele può richiedere un intervento chirurgico.

  • La via vaginale è il trattamento più proposto soprattutto in donne di età avanzata e comporta il sollevamento del prolasso della vescica con una piccola incisione all’interno del canale vaginale. In caso di contestuale prolasso uterino si può optare per una chirurgia combinata per sostenere entrambi con o senza isterectomia.
  • La procedura, con o senza prolasso uterino, può essere eseguita anche per via addominale con tecnica open, laparoscopica e robotica.

In caso di gravidanza o progetto di futura gravidanza si dovrà procrastinare l’intervento.

Trattare l’incontinenza

Il trattamento dei prolassi, in particolare del cistocele può aumentare o essere contestuale ad una incontinenza da sforzo. Il medico potrà proporre una serie di esercizzi del pavimento pelvico (esercizi di Kegel) volti a rafforzare i muscoli deputati alla continenza. In caso di incontinenza abbondante al paziente è consigliato di eseguire dopo diagnosi urodinamica dell’incontienza stessa, un intervento di sospensione dell’uretra tramite sling uretrale.

FAQ

Cosa sono gli esercizi del pavimento pelvico?

Sono anche chiamati esercizi di Kegel, dal nome del medicoginecologo Arnold Kegel che per la prima volta gli ha descritti. Consistono in delle contrazioni dei muscoli del pavimento pelvico (i muscoli deputati alla continenza) in modo da rafforzarli. Sono solitamente prescritti in caso di incontinenza ma hanno indicazione anche in caso di prolasso lieve e in caso di problemi della sfera sessuale.

Qual è il rischio di incontinenza dopo dopo chirurgia di riposizionamento del prolasso?

È riportata una percentuale variabile di comparsa di incontinenza dopo riposizionamento di prolasso degli organi pelvici. Questo è dovuto al fatto il prolasso è secondario a un rilassamento delle strutture di supporto, deputate anche alla continenza. Una volta rimosso il fattore “ostruente”, cioè il prolasso stesso, l’incontinenza si manifesta. Eseguire l’esame urodinamico prima della chirurgia per il prolasso è utile è diagnosticare un’incontinenza nascosta e ad attuare anche una chirurgia di correzione dell’incontinenza nello stesso tempo chirurgico.

Avrò problemi ad avere rapporti sessuali dopo la chirurgia? Secondo il tipo di chirurgia, del grado del prolasso e della parte anatomica prolassata si potrebbero sviluppare difficoltà al rapporto sessuale in termini di sensibilità e profondità della vagina.

Che rischi comporta la chirurgia? Rischi correlati alla chirurgica per il prolasso, oltre ai normali rischi chirurgici (infezione, sanguinamento) ed anestesiologici, hanno dei rischi specifici della zona anatomica. Erosione di eventuali protesi, fistola, dolore pelvico cronico, ritenzione urinaria e/o incontinenza. Dettagli su questo argomento andranno discussi con il proprio curante secondo il proprio tipo e grado di prolasso.

Che rischi comporta non operarsi?

In molti casi nessuno ma se il prolasso e di dimensioni voluminose può comportare ritenzione o incontinenza urinaria, incontinenza fecale o costipazione, colica renale, infezioni e tutte le altre complicanze dovute al mal funzionamento dell’organo prolassato.

Posso sottopormi a chirurgia se in futuro vorrò dei figli?

La gravidanza o il desiderio di gravidanza è una delle controindicazioni a molti tipi di chirurgia pelvica infatti l’eventuale futura gravidanza modifica l’anatomia pelvica rendendo rischioso il posizionamento di protesi.
C’è il rischio che la mia vagina diventi più corta dopo l’intervento? Si, alcuni tipi di interventi possono contemplare alcuni cambiamenti nella profondità e larghezza del canale vaginale. Questa è una scelta che andrà valutata con il proprio medico curante.

Cos’è l’esame urodinamico?

È un esame che studia la fisiologia della minzione riempiendo la vescica con un piccolo catetere e svuotando la vescica per via naturale. Durante questo processo il macchinario analizza tutto quello che succede all’interno della vescica, dello sfintere deputato alla continenza e ai muscoli pelvici. Inoltre prende in considerazione anche le sensazioni riportate dal paziente.

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