Definizione
I tumori della pelvi renale e dell’uretere (UTUC) sono rari e rappresentano solo una piccola percentuale di tutti i tumori che colpiscono l’apparato uro-genitale: circa l’5%. Nel 2% dei casi il tumore è bilaterale, cioè riguarda contemporaneamente entrambe le vie escretrici. Talvolta possono essere associati a tumori della vescica. 
Quasi tutti i tumori (oltre il 90%) che colpiscono pelvi renale e uretere derivano dallo strato di cellule che riveste queste strutture e che viene definito epitelio di transizione: per questa ragione il tumore prende il nome di carcinoma a cellule di transizione. Questo tipo di tumore rappresenta anche la neoplasia più frequente della vescica. A differenza della vescica però, questi tumori sono usualmente ad “alto grado”, con elevato potenziale di agressività e per questo motivo la diagnosi precoce è fondamentale. Il restante 10% è rappresentato da tumori a cellule squamose e da adenocarcinomi (estremamente rari).

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Fig. 1: Trattamento endoscopico di un tumore ureterale (da Indian J Urol)

Cause e fattori di rischio

Le cause dei tumori della pelvi renale e dell’uretere non sono ancora del tutto note, ma sono stati identificati alcuni fattori di rischio che aumentano le probabilità di sviluppare la malattia. Uno di questi fattori è il fumo di sigaretta, al quale si aggiungono anche l’uso inappropriato o troppo prolungato nel tempo di alcuni farmaci per il dolore come la fenacetina (antidolorifico largamente utilizzato negli USA in passato ma non in Italia) e l’esposizione ad alcune sostanze chimiche o coloranti utilizzate nella produzione di materie plastiche o nella lavorazione delle pelli, del carbone e dell’asfalto. Esistono inoltre alcuni fattori di rischio che non possono essere modificati come per esempio l’età o il sesso: questi tumori sono infatti più comuni negli uomini che nelle donne e insorgono spesso dopo i 40 anni (in genere attorno ai 70-80 anni). Infine, anche continue infezioni urinarie e una storia familiare di tumore a cellule di transizione possono aumentare il rischio.

Sintomatologia
Nelle fasi più precoci i tumori dell’uretere e della pelvi renale possono essere privi di sintomi. Sintomi attribuibili a questa neoplasia includono:

  • presenza di sangue nelle urine
  • dolore durante la minzione o necessità di urinare molto spesso
  • dolore continuo alla schiena o dolore pelvico
  • stanchezza e perdita di peso senza motivo

Frequentemente il tumore della pelvi renale e dell’uretere si manifestano con sangue nelle urine (ematuria) e un dolore al fianco molto simile alla colica renale. Si consiglia di recarsi dal medico in caso si verifichino tali sintomi. In caso di malattia avanzata o metastasi i pazienti possono lamentare malessere, affaticamento, febbre, sudorazione notturna o tosse.

Diagnosi
Accertamenti diagnostici sono spesso richiesti per la comparsa di sintomi come sangue nelle urine (ematuria) o per dolore lombare o tipo colica renale. Accertamento diagnostici possono includere:

Ecografia dell’apparato urinario
L’utilità dell’ecografia nella diagnosi degli UTUC è molto limitata. Tuttavia viene frequentemente utilizzata come test di prima linea e può permettere di identificare segni indiretti della presenza di malattia come idronefrosi (dilatazione della pelvi renale) qualora il tumore blocchi il drenaggio dell’urina dal rene alla vescica.
Tomografia computerizzata delle vie estretrici
La tomografia computerizzata (CT) urografica è la tecnica di imaging con la massima accuratezza diagnostica per i tumori della pelvi e dell’uretere ed ha sostituito l’urografia escretoria e l’ecografia come test di imaging di prima scelta per indagare pazienti ad alto rischio. La corretta metodologia d’esecuzione è fondamentale per ottenere una buona accuratezza diagnostica. La uro-TC del tratto urinario acquisisce almeno una serie di immagini durante la fase escretoria , di solito di 10-15minuti, dopo la somministrazione endovenosa del mezzo di contrasto. L’ acquisizione rapida di sezioni sottili permette di ottenere immagini ad alta risoluzione da produrre che possono essere visualizzate su piani multipli per effettuare una diagnosi senza perdita del potere di risoluzione. La TC urografica può rilevare l’ispessimento della parete dell’uretere, la presenza di idronefrosi o la presenza di malattia avanzata come metastasi linfonodali o del fegato. Qualora vi sia un forte sospetto di malattia avanzata, si consiglia l’esecuzione di una TC del torace per escludere l’eventuale presenza di metastasi al polmone.
Risonanza magnetica
La risonanza magnetica urografica è indicata in pazienti che non possono sottoporsi alla uro- TC di solito quando radiazioni o mezzi di contrasto iodati sono controindicati. La uro-TC è generalmente preferita alla risonanza magnetica per la maggiore accuratezza diagnostica ,i costi inferiori e la maggiore accettabilità da parte del paziente.
Citologia urinaria
La citologia urinaria è costituita dalla raccolta delle urine e da analisi microscopica de suo sedimento. L’identificazione in esso di cellue “atipiche” può rappresentare un segno della presenza di un tumore delle vie escretrici. Solitamente è una metodica utilizzata per la diagnosi e il follow up del tumore della vescica ma qualora la citologia urinaria sia positiva e in assenza di lesioni vescicali dimostrate, si deve procedere ad ullteriori test per escludere altre sedi.

Diagnostica endoscopica
L’esecuzione di una ureteroscopia può risultare molto utile nel meglio definire l’estensione della malattia, la sua istologia o qualora i test radiologici risultino negativi ma sussista ancora un sospetto di tumore. quando viene considerato il trattamento conservativo, o in pazienti con un solo rene. Quando possibile, l’ureteroscopia e la biopsia dovrebbero essere eseguite in corso di valutazione pre -operatoria di qualsiasi paziente. La combinazione tra il grado della biopsia, referti della diagnostica per immagini, idronefrosi e citologia urinaria , può aiutare a decidere tra l’esecuzione di una chirurgia radicale e un trattamento conservativo.


Trattamenti terapeutici
La gestione degli UTUC è prevalentemente chirurgica, può essere conservativa o radicale a seconda ci si trovi di fronte ad una malattia a bassa od alta agressività. La gestione conservativa del UTUCs può essere considerata in tutti i casi obbligatori ( insufficienza renale o nel mono rene funzionante ) o nei casi a basso rischio ( quando il rene controlaterale è funzionale. La chirurgia conservativa per gli UTUC a basso rischio consente la preservazione del rene. La scelta della tecnica dipende dai vincoli tecnici , dalla posizione anatomica del tumore , dalla sua istologia e dall’esperienza del chirurgo.

Trattamenti conservativi
Ureteroscopia
L’ureteroscopia mediante ureteroscopio rigido o flessibile è la procedure chirurgica mininvasiva di scelta (Fig. 1). Essa permette di ispezionare le vie escretrici senza la necessità di tagli e offre il vantaggio di vaporizzare mediante un laser le neoplasie. Questa metodica trova indicazione in caso di malattie poco agressive (a basso grado), superficiali o multifocali. Permette inoltre di preservare le vie escretrivi e trova indicazione quindi in pazienti con un solo rene o con insufficienza renale. Può essere inoltre utilizzata come follow up per escludere la ricorrenza di nuove lesioni.

La resezione segmentale
Qualora la malattia sia di piccole dimensioni, non multifocale e non infiltrante, si può rimuovere un frammento dell’uretere, riunendone le estremità e presevando quindi il rene il rene. In caso il tumore sie localizzato all’estremità dell’uretere è possibile rimuovere solo l’uretere terminale e reimpiantarlo in un’altra parte della vescica (ureterectomia terminale con reimpianto).

Trattamenti radicali


Nefroureterectomia radicale
La nefroureterectomia radicale con escissione della cupola vescicale è il trattamento gold standard per i tumori ad alto rischio. Tale procedura comprende la completa rimozione del rene e dell’uretere. Questa metodica viene effettuata in quanto in questa parte del tratto urinario c’è un significativo rischio di recidiva. In base all’esperienza del team chirurgico questa procedura può essere eseguita open, laparoscopica o robotica.

Altre terapie
Chemioterapia
Per gli UTUC si utilizza una chemioterapia a base di platino. Tuttavia, non vi sono attualmente dati sufficienti che ne dimostrino una grande efficacia. Diversi regimi chemioterapici a base di platino sono stati proposti , ma il rischio di compromissione della funzione dopo la chirurgica fa capire che la chemioterapia neoadiuvante è solo un trattamento opzionale . Ad oggi non sembra conveniente offrire una chemioterapia neoadiuvante, da completare cioè prima della rimozione chirurgica. Non tutti i pazienti possono ricevere la chemioterapia a causa della comorbidità e di una funzione renale compromessa dopo l’intervento chirurgico radicale . Inoltre, la presenza di una tossicità legata alla chemioterapia, particolarmente una nefrotossicità da derivati del platino , in un popolazione con una già compromessa funzione renale post- chirurgica, può essere importante per una ridotta sopravvivenza di questi pazienti. La chemioterapia adiuvante, da completare cioè dopo la rimozione de rene, viene consigliata in caso di malattia infiltrante o metastatica può in qualche modo raggiungere una percentuale fino al 50 % di libertà da recidiva.

Radioterapia
La radioterapia adiuvante ad oggi ha una indicazione limitata. Essa può migliorare il controllo locale della malattia. Quando somministrato in combinazione con cisplatino , puo portare ad una maggiore libertà da malattia e di sopravvivenza globale. Può essere scelta anche come trattamento palliativo nel ridurre il rischio di sanguinamento. Oggi la radioterapia è scarsamente considerata sia come terapia unica sia in associazione con chemioterapia come terapia adiuvante.

FAQ

Qual è il segno che deve farci pensare di avere un tumore delle alte vie escretrici?

Negli stadi iniziali è asintomatico. La presenza di tracce di sangue nelle urine deve sempre essere approfondita perché potrebbe essere un iniziale segnale di un tumore delle vie escretrici. I tipici sintomi di un tumore delle alte vie escretrici spesso possono essere confusi con una colica renale perché si manifestano con dolore al fianco, a volte molto intenso e sangue nelle urine

Ci sono dei fattori di rischio che causano questo tumore?

Cosa posso fare per evitarlo?
Il fattore di rischio principale è il fumo di sigaretta. Astenersi dal fumare riduce fortemente il rischio di sviluppare tale neoplasia. Altri fattori di rischio possono comprendere derivati di lavorazione del carbone e del petrolio

Che tipo di follow up dovrò seguire dopo l’intervento?


Il follow up può variare significativamente in base al tipo di procedura eseguita ed al tipo di neoplasia. Può richiedere l’esecuzione periodica di una endoscopia delle alte vie escretrici in caso di trattamento conservativo o di test radiologici

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