Definizione
Il varicocele consiste in una dilatazione abnorme delle vene testicolari (Fig. 1) determinando così un flusso venoso retrogrado del sangue in esse contenuto. Tale patologia può determinare un ritardo della crescita testicolare e può causare alterazioni della quantità e della qualità dello sperma. Insorge solitamente tra i 15 e 25 anni, eccezionalmente prima e raramente nella vecchiaia.
Epidemiologia
Presenta una incidenza elevata (circa il 15% della popolazione generale) e circa il 35%-40% degli uomini con infertilità hanno un varicocele. Nell’85% dei casi è localizzato a sinistra, nell’11% è bilaterale e solo nel 4% a destra. Si ritiene che la stragrande maggioranza dei casi di varicocele sia di natura idiopatica.

Patogenesi
Dal plesso venoso pampiniforme, che raccoglie il sangue venoso proveniente dalle vene superficiali e profonde del testicolo, origina la vena spermatica, che sbocca a sinistra perpendicolarmente nella vena renale omolaterale, la quale è a basso flusso, mentre a destra sbocca ad angolo nella vena cava inferiore (vena ad alto flusso) (Fig.2). Tale condizione anatomica predispone ad una maggiore insorgenza di varicocele a sinistra piuttosto che a destra. Alcuni fattori possono inoltre portare ad una cronica debolezza delle pareti venose che progressivamente si sfiancano, causando un malfunzionamento delle valvole al loro interno (Fig. 3); in conseguenza di ciò si ha un reflusso di sangue verso il basso che provoca una condizione ipertensiva delle vene che, a lungo andare, si allungano, si dilatano e si ingrossano dando origine al varicocele e impedendo così il deflusso di sangue venoso dal testicolo verso la parte alta del corpo. Si crea quindi una condizione di reflusso e stasi di sangue verso il testicolo. La stasi sanguigna provoca, determina l’innalzamento della temperatura intratesticolare e la riduzione delle sostanze nutritive. Tutte queste condizioni possono causare difetti della spermatogenesi ed una riduzione dei livelli di testosterone.

Sintomi
Il varicolcele viene più spesso diagnosticato a seguito di una visita urologica. La maggior parte degli uomini affetti da questa aptologia non presenta sintomi. Più raramente, può causare dolore testicolare, dovuto all’eccessiva pressione del sangue all’interno delle vene dilatate. Quando presente, il dolore, generalmente di lieve entità, è peggiorato dall’attività fisica, dalla prolungata posizione eretta o sollevando pesi. Molto spesso viene scoperto per caso a seguito di indagini per infertilità di coppia. Un attento esame obiettivo rimane il principale metodo di rilevazione del varicocele. Talvolta i pazienti descrivono come una sensazione di un “sacchetto di vermi” sopra il testicolo.

  • Dolore al testicolo
  • Senso di pesantezza al testicolo
  • Infertilità di coppia
  • Diminuzione di volume dei testicoli
  • Vene ingrandite, visibili e palpabili

Diagnosi
La diagnosi si basa sull’esame obiettivo e le metodiche di imaging. L’esame obiettivo talvolta può permettere da solo l’identificazione del varicocele, attraverso il reperto di vene ectasiche in corrispondenza del funicolo spermatico, che possono rendersi più evidenti durante manovra di Valsalva (espirazione forzata con glottide chiusa). Durante la visita è importante valutare l’eventuale riduzione di volume testicolare e la presenza di asimmetrie tra i due testicoli. Di notevole importanza è l’eco-colordoppler scrotale, esame non-invasivo che attraverso l’utilizzo di ultrasuoni permette di identificare la presenza della dilatazione delle vene spermatiche e di reflusso(Fig. 5). Viene solitamente eseguito con il paziente in piedi in modo tale che le vene ripiene di sangue sono più agevolmente visibili. Lo spermiogramma deve essere eseguito al fine di valutare i possibili danni indotti dal varicocele, attraverso lo studio delle caratteristiche morfo-funzionali degli spermatozoi, integrato talvolta al dosaggio sierico di alcuni ormoni (LH, FSH, tetoterone, ecc.). Le principali alterazioni indotte dal varicocele sugli spermatozoi sono legate alla riduzione di numero, di motilità e dismorfismi degli stessi.

Classificazione
Il varicocele presenta diverse classificazioni, cliniche ed ecografiche.
Classificazione clinica del varicocele.

  • Infraclinico: non palpabile né visibile a riposo o durante la manovra di Valsalva, ma riscontrabile mediante imaging.
  • I grado: varicocele palpabile solo con manovra di Valsalva
  • II grado varicocele palpabile anche senza eseguire manovra di Valasalva
  • III grado: varicocele palpabile e visibile

Classificazione doppler del varicocele

  • I tipo: Reflusso solo dopo manovra di Valsalva in assenza di stasi venosa
  • II tipo: Presenza di reflusso alla manovra di Valsalva
  • III tipo: Presenza di reflusso alla manovra di Valsalva, con varici cremasteriche
  • IV tipo: Presenza di reflusso alla manovra di Valsalva ed in condizioni basali
  • V tipo: Presenza di reflusso in condizioni basali non incrementabili alla manovra di Valsalva, associato a ipotrofia testicolare e varicosità del plesso pampiniforme.

Trattamento
La terapia del varicocele è esclusivamente chirurgica e l’intervento di correzione dovrebbe essere consigliato agli individui adeguatamente selezionati e alle coppie con infertilità altrimenti inspiegabile, perché la riparazione del varicocele ha dimostrato di migliorare i parametri seminali nella maggior parte degli uomini. Esistono diverse tipologie di correzione del varicocele e prevedono la legatura e sezione della vena spermatica e delle sue collaterali, oppure interventi di sclerotizzazione o embolizzazione mediante tecniche di radiologia interventistica.

FAQ

Sono circa 2 anni che io e mio marito proviamo ad avere un figlio. Ci hanno consigliato di eseguire una visita uro-andrologica ed un’ecografia scrotale per escludere un varicocele. Cosa ne pensate?

L’infertilità di coppia riconosce diverse cause; nel sesso maschile tra le frequenti è il varicocele. La diagnosi di questa comune patologia è molto semplice e prevede una visita specialistica uro-andrologica, volta alla ricerca di forme di varicocele evidenti all’ispezione e palpazione dei testicoli, valutazione di eventuale riduzione di volume dei testicoli e/o asimmetrie tra gli stessi. Occorre inoltre eseguire un’ecografia scrotale con studio eco-color doppler dei vasi spermatici, per valutare la presenza di vene varicose del plesso pampiniforme e reflusso venoso eventualmente associato. Infine è necessario eseguire alcuni esami di laboratorio, come uno spermiogramma che valuta il numero, la motilità e la presenza di eventuali dismorfismi degli spermatozoi. Eventualmente gli esami possono essere integrati con lo studio dell’assetto ormonale (FSH, LH, testosterone ecc.)

Ho 20 anni e da un po’ di tempo accuso dolore e senso di pesantezza al testicolo sinistro. Quali possono essere le cause?

I sintomi riferiti potrebbero essere riconducibili a patologie piuttosto comuni come un varicocele. Occorre comunque eseguire una visita specialistica al fine di escludere altre possibili cause, come forme infiammatorie, testicoli ipermobili o tumori del testicolo. Le consiglio inoltre di eseguire un’ecografia scrotale con studio eco-color-doppler dei vasi per valutare la morfologia testicolare, e l’eventuale presenza di vene dilatate (varicose).

Mi hanno diagnosticato un varicocele di III grado e all’esame del liquido seminale è stata riscontrata un’alterazione dei parametri seminali. Mi è stato proposto un intervento di embolizzazione transfemorale del varicocele. In cosa consiste? E’ una tecnica altrettanto valida rispetto alla chirurgia tradizionale?

L’ embolizzazione transfemorale è una procedura mini-invasiva che può essere effettuata anche in anestesia locale, in regime di Day Surgery. Viene praticata un’incisione cutanea di circa un centimetro alla piega dell’inguine; da questa incisione si penetra nella vena femorale con un piccolo catetere che utilizzando come strada le vene del corpo giunge sino in corrispondenza della vena spermatica interna destra o sinistra (in base alla sede del varicocele). A questo punto iniettando una piccola quantità di liquido di contrasto viene visualizzato il varicocele e le vene che lo compongono decidendo così quali sono le vene dilatate e incontinenti. Si inietta quindi una piccola quantità di una soluzione sclerosante che occlude i vasi interessati. L’esame è radioguidato e non necessità di incisione chirurgica. Inoltre è poco invasivo e permette un recupero più veloce delle normali attività quotidiane e lavorative. Le percentuali di successo a seguito di questo intervento sono alte e sovrapponibili alla chirurgia tradizionale.

Sono stato operato di varicocelectomia sinistra. Dopo quanti giorni posso riprendere le mie normali attività quotidiane e lavorative?

Subito dopo l’intervento è necessario stare a riposo per almeno 24 ore. E’ possibile ritornare a lavoro in pochi giorni se questo non è pesante. E’ consigliabile inoltre l’astensione da sforzi intensi per circa 1-2 settimana (attività lavorative pesanti, sollevamento di pesi ed attività ginniche).

Mi sono operato circa un anno fa di varicocelectomia sinistra e da un po’ di tempo accuso senso di peso e dolore al testicolo sinistro. Esiste la possibilità che abbia nuovamente il varicocele?

La recidiva di varicocele rappresenta la più comune complicanza dell’intervento di correzione dello stesso e si presenta fino al 35% dei casi. Ciò è dovuto alla presenza di vasi collaterali delle vene spermatiche che permangono o che diventano ectasiche successivamente. Il tasso di recidiva è legato inoltre alla tecnica chirurgica e all’esperienza dell’operatore. E’ importante quindi eseguire un corretto follow-up dopo l’intervento attraverso ecografie testicolari, spermiogrammi e dosaggi ormonali. Le recidive compaiono nella maggior parte dei casi entro i sei mesi. Talvolta possono comparire però a distanza di diversi anni. Come per il varicocele, la recidiva può essere trattata chirurgicamente, ma la decisione dipende dalla presenza o meno di alterazioni a carico del liquido seminale e/o di sintomi associati.

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