La valutazione della riserva ovarica
La riserva ovarica definisce il numero di follicoli residuo nelle ovaie della donna in un determinato momento della sua vita. Gli ovociti si formano solo durante la vita fetale e alla 20° settimana di vita intrauterina il numero dei follicoli si è già interamente costituito. Da quel momento i follicoli cominciano un processo di inesorabile progressivo esaurimento. Alla nascita molti ovociti sono già andati incontro ad apoptosi (la morte cellulare) e i follicoli primordiali sono presenti in numero variabile tra 700.000 e 1 milione: questo numero rappresenta la riserva ovarica di ogni donna. Ad ogni ciclo ovarico si osserva un progressivo deupaperamento nel numero di follicoli, il cui consumo non è costante ma accelera con l’età.
La riserva ovarica descrive due aspetti strettamente correlati tra loro: la quantità e la qualità degli ovociti. Il numero di follicoli presenti nell’ovaio è responsabile della durata della vita riproduttiva e determina l’età in cui una donna entrerà in menopausa a causa dell’esaurimento follicolare. Esiste un enorme variabilità interindividuale, giustificando la differente età in cui si verifica la menopausa. L’aspetto qualitativo, della riserva ovarica, è un concetto più difficile da misurare, ad oggi non possiediamo nessun marcatore ormonale o ecografico in grado di fornirci informazioni qualitative.
In generale prevale la teoria per la quale gli ovociti che geneticamente e strutturalmente sono più stabili vengono privilegiati nei primi anni della vita riproduttiva, mentre gli altri verrebbero utilizzati negli ultimi anni di vita riproduttiva, aumentando vertiginosamente il numero di aneuploidie (variazioni del numero di cromosomi), che sono considerate il maggior ostacolo al successo riproduttivo. L’età della donna determina un aumento delle aneuploidie ovocitarie è dimostrato dal fatto che sia l’ abortività spontanea sia le aneuploidie del feto aumentano con l’età della madre.
Il follicolo è la struttura ovarica che contiene l’ovocita e nelle ovaia di una donna ve ne sono contenuti in numero diverso in diversi stadi di maturazione a seconda delle fasi della sua vita. In genere, ogni mese, nel periodo fertile femminile, solo un follicolo porterà a termine il suo sviluppo e la sua maturazione formando, al suo interno, il piccolo uovo che verrà liberato durante il processo di ovulazione, cioè di rottura del follicolo stesso. L’uovo liberato, entrerà all’interno della tuba dove potrà essere fecondato dallo spermatozoo
I markers ormonali ed ecografici per la misurazione della riserva ovarica sono:
- Dosaggio dei livelli basali di FSH
- Dosaggio dei livelli di AMH
- AFC (conta dei follicoli antrali)
I dosaggi di FSH e l’ecografia transvaginale dovrebbero essere effettuati in 2°-5° giornata del ciclo mestruale mentre il dosaggio di AMH può essere effettuato in qualsiasi momento.
L’ormone follicolo stimolante (FSH) è prodotto dalla ghiandola ipofisi che si trova alla base del cranio, dietro la radice del naso. La sua funzione è quella di indurre lo sviluppo e la maturazione dei follicoli ovarici , cioè le strutture che contengono gli ovociti. E’ la quantità di FSH circolante che, nei primi giorni di un ciclo mestruale, induce la crescita del follicolo ovulatorio. L’FSH è stato il marker più utilizzato per determinare la riserva ovarica. L’FSH deve essere misurato eseguendo un prelievo di sangue in 2°-5° del ciclo mestruale poiché la produzione di questo ormone varia nelle diverse fasi del ciclo ovarico. Oltre che variare nelle diverse fasi del ciclo ovarico, le concentrazioni nel sangue di questo ormone variano anche fra un ciclo mestruale e l’altro; il suo andamento “ballerino”, pertanto, ne limita notevolmente l’utilizzo.
Nelle donne di età riproduttiva avanzata un valore di FSH basale superiore a 10 UI/ml ha un’ottima performance nella previsione di una cattiva risposta alla stimolazione ovarica in corso di cicli di fecondazione medicalmente assistita. Quindi, seppur con i limiti legati alle sue variazioni mensili, un valore aumentato di FSH nel sangue di una donna, potrebbe far nascere il sospetto di una ridotta riserva ovarica e quindi la necessità di ulteriori approfondimenti.
Il dosaggio dei livelli basali di FSH non deve essere eseguito durante l’assunzione di contraccettivi ormonali, poiché la sua secrezione è inibita da tali farmaci.
L’ormone anti- mulleriano (AMH) è una glicoproteina prodotta esclusivamente dalle cellule della granulosa dei follicoli preantrali e dei piccoli follicoli antrali (fino a che non raggiungono un diametro di 6-8 mm). L’AMH è quindi secreto nel liquido follicolare, si trova nel circolo ematico ed è pertanto dosabile. La secrezione di AMH è costante durante il ciclo mestruale e quindi può essere misurato in qualsiasi giornata. Il numero dei piccoli follicoli antrali, che producono l’AMH, è direttamente correlato al numero dei follicoli primordiali. Con la diminuzione del numero dei follicoli antrali, che si verifica con l’invecchiamento, i livelli sierici di AMH diminuiscono e diventano pressochè indosabili vicino alla menopausa. Il dosaggio dell’AMH prima di intraprendere un percorso di fecondazione medicalmente assistita permette di predire la risposta ovarica alla stimolazione ormonale e quindi di scegliere la migliore strategia terapeutica.
La conta dei follicoli antrali (AFC) si attua con l’ecografia transvaginale. AFC è uno dei marker di riserva ovarica più impiegati nella pratica clinica, perché risulta facile e poco costoso, sebbene abbia una variabilita’ operatore dipendente. L’esame andrebbe eseguito tra il 2-5 gg del ciclo mestruale, un indice di buona fertilità è la presenza di almeno 6 follicoli antrali per ovaio. I follicoli visualizzati e misurati con un’ecografia transvaginale che hanno un diametro compreso tra i 2 e i 10 mm, sono chiamati follicoli antrali. Il numero dei follicoli antrali rilevabili ecograficamente è correlato, a tutte le età, al numero dei follicoli primordiali presenti nell’ovaio. All’aumentare dell’età, la diminuzione del numero dei follicoli primordiali comporta una contemporanea riduzione dei follicoli antrali.
In una donna con problemi di fertilità risulta fondamentale effettuare una valutazione della riserva ovarica prima di sottoporsi ad un trattamento di fecondazione medicalmente assistita. Nessuno dei tre test da solo è in grado di definire in modo univoco la fertilità di una donna; ognuno di essi va ragionato ed interpretato sulla base della storia clinica della donna che li ha eseguiti. La misurazione della riserva ovarica attravero l’AMH e la conta dei follicoli antrali, ci può dare una previsione di risposta alla stimolazione ovarica controllata, entrambe queste metodiche danno informazioni di carattere quantitativo, cioè sul numero di follicoli e quindi di ovociti che cresceranno successivamente, ma non forniscono informatzioni di tipo qualitativo sugli ovociti.
