Novità nel tumore della prostata: il ruolo della risonanza magnetica nucleare (RMN) prostatica
Negli ultimi anni ci sono state numerose controversie sull’utilità dei test di screening per il tumore della prostata. In particolare è stata criticata l’utilità del dosaggio dell’antigene prostatico specifico (PSA), per il rischio di overdiagnosis e di overtreatment (eccessivo ricorso alla biopsia prostatica con il risultato di individuare una neoplasia a basso potenziale di malignità per la quale il paziente non avrebbe mai accusato sintomi e non avrebbe rischiato di morire e per la quale invece rischia di ricevere un trattamento medico e/o chirurgico con possibili effetti collaterali e scarsi benefici in termini di salute).
Pertanto la ricerca nell’ambito del tumore prostatico è impegnata nel trovare degli strumenti che possano migliorare gli attuali standard di diagnosi e stadiazione del cancro prostatico. In quest’ottica la risonanza magnetica multi-parametrica (mp-RMI o mp-RMN) appare una tecnologia emergente e molto promettente che potrebbe essere aggiunta allo screening per il cancro alla prostata basato sul PSA per migliorarne la diagnosi e la gestione.
Cosa è la RMN prostatica?
La RMN prostatica utilizza un campo magnetico e le onde radio per la costruzione di immagini dettagliate della prostata. Una risonanza magnetica multi-parametrica della prostata può aiutare a diagnosticare e localizzare un eventuale tumore della prostata e può fornire informazione sulle caratteristiche del tumore stesso.
La macchina della RMN è un grande macchina cilindrica, a forma di tubo, che crea un forte campo magnetico attorno al paziente e trasmette impulsi di onde radio da uno scanner. Alcune macchine per la RMN assomigliano a stretti tunnel, mentre altre sono più aperte.
Per la risonanza magnetica, è necessario sdraiarsi su un tavolo, cinghie di sicurezza possono essere utilizzate per aiutarti a rimanere al tuo posto. Inoltre per la RMN prostatica potrebbe essere necessario l’utilizzo di una bobina endorettale. La bobina endorettale è un filo sottile che è inserito nel retto prima della procedura per migliorare la qualità dell’immagine, agendo essenzialmente come antenna. Durante la procedura questa speciale bobina è dotata di un palloncino gonfiabile che viene gonfiato per mantenere il dispositivo in posizione. L’impiego di una bobina endorettale è più probabile in caso di RMN con un magnete da 1.5 Tesla. I macchinari più moderni, dotati di magnete da 3 Tesla, possono produrre immagini di ottima qualità anche senza l’utilizzo di una bobina endorettale.
Come mi devo preparare per l’esame?
Feci e gas all’interno del retto possono determinare distorsioni del campo magnetico, riducendo la qualità delle immagini. Pertanto è consigliabile assumere una dieta leggera/liquida il giorno precedente alla procedura e pulire l’intestino con un clistere evacuativo la sera prima o la mattina della procedura.
La RMN genera forti campi magnetici e alcuni dispositivi medici o materiali utilizzati nel corso di pregressi interventi chirurgici non sono compatibili con un forte campo magnetico. Pertanto è necessario informare il medico di riferimento su tutti gli eventuali impianti che avete nel vostro corpo e sui pregressi interventi chirurgici.
Infine alcuni pazienti potrebbero soffrire di claustrofobia, in questo caso è necessario informare il medico di riferimento per valutare l’opportunità di una leggera sedazione durante la procedura.
Quali sono i rischi di una RMN prostatica?
La risonanza magnetica utilizza onde radio e un campo magnetico, pertanto al contrario di una TAC non espone a radiazioni ionizzanti.
La procedura è molto rumorosa e alcuni pazienti potrebbero soffrire di claustrofobia durante l’esame. L’utilizzo di cuffie per ascoltare della musica e una leggera sedazione potrebbero ridurre questi disturbi.
In particolare, in caso di impiego di una bobina endorettale, il paziente potrebbe avvertire una sensazione di calore, di “riscaldamento” del corpo a causa delle onde radio usate.
In caso di una sensazione di “riscaldamento” durante lo svolgimento della procedura, si deve informare immediatamente il tecnico che supervisiona l’esame.
Quali sono le indicazioni e gli utilizzi della RMN prostatica?
La RMN prostatica può avere numerosi impieghi ed indicazioni nella diagnosi e nella gestione del carcinoma prostatico.
- Prima di una diagnosi di carcinoma prostatico
Il modello convenzionale per lo screening del cancro della prostata si basa sull’esplorazione rettale e sul test del PSA. In caso di livelli di PSA elevati, una biopsia prostatica può essere richiesta. Ma ci sono alcuni problemi con questo modello. I livelli di PSA possono fluttuare ed aumentare a causa di numerosi fattori – anche benigni e non solo per un tumore della prostata – di converso alcuni uomini con normali livelli di PSA possono sviluppare un cancro della prostata. Inoltre in circa due terzi dei pazienti con elevati livelli di PSA sottoposti a biopsia prostatica non viene rilevato un tumore. Questo può accadere perché il PSA era elevato per cause altre da un tumore prostatico oppure perché la biopsia tradizionale non è stata in grado di individuare la neoplasia.
Per questo le informazioni anatomiche e funzionali di alta qualità fornite dalla risonanza magnetica multiparametrica potrebbero aiutare a meglio scremare i pazienti da sottoporre ad una biopsia prostatica. Inoltre la RMN è in grado di identificare noduli prostatici maggiormente sospetti per neoplasia, permettendo all’urologo un’eventuale biopsia mirata degli stessi. Pertanto un modello di screening che aggiungesse la RMN multiparametrica al test del PSA potrebbe permettere l’esecuzione di meno biopsie prostatiche, migliorandone la loro accuratezza diagnostica e riducendo le complicazioni ad esse associate.
In uno studio molto recente si è visto che sottoponendo a biopsia pazienti con score PIRADS 4 o 5 (pazienti con sospetto di carcinoma prostatico clinicamente significativo alla RMN), si otteneva rispetto alla biopsia tradizionale una riduzione del 36% nel numero delle biopsie, una riduzione dell’84% nel numero di prelievi eseguiti durante la biopsia, una riduzione dell’87% nella diagnosi di tumori non clinicamente significativi (basso potenziale di malignità), un aumento del 18% nella diagnosi di tumori clinicamente significativi (intermedio-alto potenziale di malignità).
Bisogna comunque ricordare che la RMN prostatica non è un esame perfetto, la sua accuratezza diagnostica dipende molto dal macchinario utilizzato (RMN con magneti da 3 T permettono immagini di maggiore qualità) e dall’esperienza del Radiologo con l’interpretazione di questo esame. Prima di sottoporsi ad una RMN prostatica è utile valutarne l’opportunità insieme al proprio Urologo di riferimento.
- Dopo una diagnosi di carcinoma prostatico
Una volta che una diagnosi di cancro alla prostata è stata confermata da una biopsia prostatica, la RMN prostatica può comunque continuare a svolgere un ruolo importante nella gestione del paziente. Infatti, le dettagliate informazioni anatomiche e funzionali fornite da questo esame possono coadiuvare nella scelta del trattamento più idoneo. Per esempio, la RMN prostatica può contribuire ad identificare in modo efficace l’invasione delle vescicole seminali, l’estensione extracapsulare e il coinvolgimento linfonodale. Queste informazioni possono aiutare a determinare la necessità e il tipo di approccio chirurgico più adatto, in particolare se è possibile eseguire una procedura “nerve-sparing” (con risparmio della funzione sessuale).
Allo stesso modo queste informazioni permettono di valutare se una terapia focale (HIFU, brachiterapia, crioterapia) possa essere un’opzione di trattamento sicura ed appropriata per le caratteristiche della neoplasia. Infatti, le linee guida per i trattamenti con terapia focali stanno iniziando a richiedere l’uso della risonanza magnetica multiparametrica per guidare queste decisioni.
Infine la RMN prostatica è uno strumento utilissimo per i pazienti in sorveglianza attiva (pazienti con tumore della prostata a basso potenziale di malignità che decidono di non sottoporsi a nessun trattamento, ma di monitorarlo attivamente nel tempo). La RMN contribuendo a definire meglio le caratteristiche della malattia può aumentare maggiormente la confidenza dei pazienti con questo approccio. Inoltre in precedenza il monitoraggio di quanti sceglievano la sorveglianza attiva si basava esclusivamente su una combinazione di test del PSA e biopsie prostatiche ripetute nel tempo. L’impiego della RMN nel follow-up di questi pazienti dovrebbe ridurre il ricorso alle biopsie prostatiche, permettendo biopsie mirate da riservare ai pazienti con sospetto di progressione di malattia alla RMN.
