Instillazioni Endovescicali

Con il termine di instillazioni endovescicali si intende un farmaco che attraverso un catetere temporaneo agisce direttamente in vescica, piuttosto che somministrato per via orale o per via parenterale. In questo modo il farmaco agisce direttamente sull’organo bersaglio limitando gli effetti collaterali su altri organi. In urologia sono spesso utilizzati farmaci endovescicali per il tumore di vescica dopo la TURBT (tranuretheral resection of bladder tumor) per i tumori definiti non muscolo invasivi, ovvero tumori che con la loro radice d’impianto non si approfondano oltre il secondo strato che riveste la vescica, quello muscolare. L’obiettivo è quello di garantire una maggior radicalità oncologica, ovvero di riuscire ad uccidere eventuali cellule tumorali che dopo la resezione endoscopica (TUR-BT) e con il limite dell’occhio umano non vengono asportate. Si distinguono in base al tipo di farmaco usato e in base al tempo di somministrazione rispetto alla resezione endovescicale.

TIPI di TERAPIE ENDOVESCICALI

• Immunoterapia

In campo urologico viene usato solo il BCG inattivo (Bacillo di Calmette-Guerin). Il BCG è l’organismo che è correlato a una delle cause di tubercolosi, ma nella sua forma inattiva, solitamente non causa problemi gravi. Una volta che il BCG inattivato viene messo in vescica, scaturisce una risposta immunitaria da parte delle cellule che rivestono la parte più interna della vescica, l’urotelio. Questa risposta coinvolge le cellule tumorali vescicali, uccidendole. Di solito viene somministrato nelle forme più aggressive di tumore superficiale, al fine di prevenire il riformarsi di tumori più avanzati

• Chemioterapia

Il più comune chemioterapico utilizzato è la Mitomicina C (MMC). Esistono anche altri chemioterapici a uso endovescicale come l’Epirubicina, la Doxorubicina e la Gemcitabina, ma al momento nessuno studio ha dimostrato la superiorità di un chemioterapico rispetto a un altro. L’azione principale di questa classe di farmaci è di agire direttamente sul DNA della cellula tumorale, portandola alla morte.

TEMPO di SOMMINISTRAZIONE

1. EARLY SINGLE INSTILLATION

Una singola dose di MMC viene instillata direttamente in vescica entro 1-2 ore dalla resezione, o comunque entro un massimo di 12-24 ore dall’intervento. In questo modo, con la radice del tumore ancora esposta dopo l’intervento, il farmaco può agire più profondamente. È controindicata per grosse resezioni e in caso di ematuria, in quanto il farmaco potrebbe uscire dalla vescica generando una risposta sistemica dell’intero organismo al chemioterapico

1. FASE DI INDUZIONE

Sia per i chemioterapici che per gli immunoterapici, la fase di induzione è la così detta “fase d’attacco”, è il primo schema che viene utilizzato appena viene diagnosticato il tumore superficiale. Si tratta di un ciclo di 6 settimane consecutive; e le instillazioni vengono eseguite una volta alla settimana. Di solito, alla fine della sesta instillazione, si aspettano 3 mesi e poi si esegue un controllo in vescica tramite una cistoscopia ambulatoriale

1. FASE di MANTENIMENTO

Per la caratteristica intrinseca del tumore di vescica non muscolo invasivo di essere spesso recidivo e ritornare quindi in futuro, si preferisce continuare la somministrazione dell’immuno o chemioterapico per almeno 1 o 3 anni. Le modalità e i tempi di somministrazione, le visite successive e le cistoscopie di controllo al momento non hanno ancora uno schema validato a livello scientifico. Pertanto si trovano spesso diversi schemi di terapia a seconda dell’esperienza dell’Urologo stesso

CONTROINDICAZIONI

Le instillazioni endovescicali sono controindicate in caso di ematuria persistente che richiede continui lavaggi vescicali e per qualsiasi sospetto di vescica perforata dopo TUR-BT. La fuoriuscita dell’immuno o chemioterapico potrebbe portare a importanti effetti collaterali.

La gravidanza non è una assoluta controindicazione alla MITOMICINA, secondo la scheda tecnica del prodotto, ma si preferisce comunque non somministrarla.

L’allattamento al seno dovrebbe essere interrotto durante il ciclo di MITOMICINA.
Il BCG è controindicato in pazienti con recente cateterizzazione traumatica, per almeno 2 settimane dalla TUR-BT e in pazienti con un’infezione urinaria acuta e sintomatica.

Il BCG è controindicato nelle forme attive di Tubercolosi, pregresse reazioni allergiche, gravidanza e allattamento. Non rappresenta una assoluta controindicazione la somministrazione di BCG nei pazienti che ricevono terapia immunosoppressiva o pazienti con malattie da immunosoppressione, ma le evidenze al momento sono ancora incerte.

Infine infezioni delle vie urinarie asintomatiche NON sono una controindicazione alla terapia endovescicali

MANOVRE di SICUREZZA

• Contatto cutaneo

I farmaci endovescicali non dovrebbero entrare in contatto con la pelle. Se questo accade, sia per la MMC che per il BCG, è sufficiente lavare con sapone e acqua corrente.

• Contatto con gli occhi

Si devono risciacquare gli occhi per almeno 15 minuti con acqua corrente e avvisare il medico del contatto incidentale

• C.

È l’ambiente con la più alta probabilità di contaminazione, soprattutto nei bagni pubblici dell’ambulatorio urologico. Al momento non ci sono prove per sostenere alcun tipo di precauzione se non la normale pulizia con acqua e detergente. Spesso di raccomanda, soprattutto ai pazienti che ricevono terapia endovescicale con BCG, di risciacquare con 250mL di candeggina, lasciandola agire per 15 minuti. Il bagno dovrebbe essere risciacquato due volte. Si raccomanda ai pazienti di sesso maschile di urinare in posizione seduta.

• ATTIVITA’ SESSUALE

È preferibile usare contraccettivi di protezione come i profilattici durante il rapporto sessuale o di aspettare almeno una settimana dall’ultimo ciclo di instillazioni.