DEFINIZIONE

La calcolosi urinaria o urolitiasi è una condizione clinica caratterizzata dalla presenza di calcoli nel sistema urinario. Il sistema urinario è composto principalmente da reni, ureteri, vescica ed uretra. I calcoli si possono trovare in qualsiasi parte del tratto urinario. I calcoli possono essere costituiti da diverse sostanze, basicamente si tratta di aggregati di cristalli che si formano a partire da composti presenti nelle urine.

EPIDEMIOLOGIA

L’incidenza della calcolosi dipende dalla provenienza geografica, dalla dieta, da fattori genetici e dall’ etnia. La prevalenza varia dall’1 al 20% essendo più alta in paesi industrializzati, con maggior benessere economico e più caldi. In Italia la prevalenza è del 7% circa, essendo lievemente più frequente nei maschi che nelle femmine.

I calcoli possono essere costituiti da differenti sostanze chimiche. E’ importante identificare la tipologia di calcolo tramite degli appositi studi di laboratorio per poter individuare i fattori di rischio e le cause responsabili della loro formazione.

Classificazione dei calcoli:

• Ossalato di calcio (mono o diidrato)
• Fosfato di calcio
• Acido Urico
• Cistina
• Struvite o calcoli da infezione (fosfato ammonio-magnesio)
• Altri tipi: Xantina, calcoli da farmaci (antivirali)
• Misti

I calcoli si formano a seguito della precipitazione di sostanze presenti nelle urine che formano cristalli che poi si vanno ad aggregare fino a creare vere e proprie “pietre” che possono misurare da pochi millimetri a svariati centimetri. “Renella” è un termine non scientifico che indica la presenza di aggregati di cristalli litiasici più piccoli di un millimetro che formano una sorta di sabbiolina e che può causare una sintomatologia dolorosa durante la sua eliminazione attraverso il sistema urinario. La precipitazione dei cristalli dipende da una sovrasaturazione dell’urina stessa di determinate sostanze. Questa iperconcentrazione può dipendere da diversi fattori. Può essere dovuta da un’aumentata escrezione delle sostanze che creano il calcolo, da una ridotta idratazione, da modifiche dell’acidità delle urine (pH urinario) o dalla carenza di sostanze che inibiscono naturalmente la formazione dei cristalli. In tutte le condizioni, un basso volume urinario favorisce la formazione dei calcoli stessi e l’idratazione (ovvero bere acqua) gioca un ruolo fondamentale nella prevenzione.

I calcoli si possono formare per diversi motivi.

In generale riscontriamo delle cause:

• Meccaniche, che impediscono un corretto deflusso delle urine. Le “stenosi”, ovvero restringimenti patologici, dell’uretere in qualunque sua parte, e l’ipertrofia prostatica benigna con difficoltà nel deflusso delle urine possono essere causa della formazione di calcoli renali, ureterali o vescicali dovuta al ristagno delle urine ed alla precipitazione dei cristalli

• Funzionali, ovvero situazioni in cui ho una concentrazione elevata nelle urine di una determinata sostanza che causa poi la precipitazione di questa e la formazione di aggregati litiasici per aumentata produzione, ridotta eliminazione o aumentata escrezione urinaria. Queste situazioni possono essere ad eziologia sconosciuta (ovvero non se ne conosce la causa), di origine endocrina (ad esempio l’iperparatiroidismo, il diabete, patologie legate ad alterato metabolismo del calcio) o dovute a condizioni genetiche, come nel caso dei calcoli di cistina

• Familiarità ed alimentazione possono essere in parte responsabili della formazione dei calcoli

Di seguito vengono descritte le caratteristiche chimiche dei principali calcoli formati dalla popolazione occidentale. L’analisi della composizione chimica del calcolo aiuta a prevenirne la formazione in futuro. Se capita di espellere un calcolo spontaneamente è quindi molto importante raccoglierlo e portarlo al proprio urologo di fiducia.

L’iperossaluria deriva da una elevata presenza di ossalati nella dieta associata ad una ridotta idratazione. Questa condizione può essere responsabile della formazione di calcoli di ossalato di calcio mono-idrato (gli ossalati sono presenti nella cioccolata, nella frutta secca, nel tè, negli spinaci, nella vitamina C etc.). Altrettanto una ridotta assunzione di calcio, che diminuisce l’assorbimento degli ossalati a livello intestinale, può favorire la formazione di calcoli di ossalato di calcio monoidrato. Quindi in caso di iperossaluria i consigli da seguire sono aumentare l’idratazione per bocca (2 litri di acqua al giorno), diminuire le sostanze che contengono ossalati, aumentare l’assunzione di prodotti contenenti calcio.

In caso di ipercalciuria ci troveremmo di fronte alla formazione di calcoli di ossalato di calcio di-idrato. In questo caso le cause sono da ricercarsi in una ridotta assunzione di liquidi, in un eccesso di introduzione nella dieta di calcio, di proteine e di sale ed eventualmente in difetti metabolici. L’ipercalciuria e l’iperossaluria possono essere presenti nello stesso paziente e sono responsabili di circa il 60-70% dei calcoli totali.

I calcoli di acido urico sono solitamente associati ad una ridotta idratazione, ad un pH urinario acido, ad un’eccessiva assunzione di proteine e zuccheri e a fattori metabolici. Pazienti obesi e con diabete mellito di tipo 2 presentano spesso questo tipo di calcolo.

I calcoli di cistina si trovano in pazienti che presentano ipercistinuria. Questa è una condizione genetica e tali pazienti spesso creano calcoli sin da bambini. In caso di ipercistiuria è importante bere molto (4-5 litri di acqua al giorno), evitare prodotti contenenti metionina (come uova, parmigiano, carne di cavallo etc.), ridurre l’apporto dietetico di sale e proteine.

SINTOMATOLOGIA:

I principali sintomi riferibili alla presenza di un calcolo sono:

• Presenza di sangue nelle urine macroscopica (ovvero urine rosate o rosse) o microscopica (non visibile ad occhio nudo, ma rilevabile ad un esame di laboratorio delle urine). Il sanguinamento causato dal calcolo è dovuto all’irritazione che il calcolo stesso provoca sulla mucosa del tratto urinario. In caso di presenza di sangue nelle urine, anche in assenza di dolore, bisogna SEMPRE avvisare il proprio medico curante il prima possibile

• Dolore a livello lombare (quindi sulla schiena nella parte bassa, lateralmente alla colonna vertebrale) che si può irradiare anteriormente sull’addome e scendere fino a livello inguinale, dallo stesso lato da cui il dolore ha preso origine. Il dolore viene definito di tipo “colico”, ovvero intermittente. Nelle fasi acute è molto difficile trovare posizioni antalgiche, ovvero posizioni che possano dare un sollievo alla sintomatologia dolorosa. Il dolore è causato dall’impedimento al deflusso delle urine in seguito all’ostruzione creata dal calcolo. In questo caso l’urina che non defluisce si accumula nel tratto a monte dell’ostruzione e ci può essere una dilatazione del rene (idronefrosi) o del rene e dell’uretere (idroureteronefrosi) che stira la capsula renale provocando dolore

• Possono essere presenti o meno disturbi della minzione (disuria) come dolore/bruciore (stranguria) o aumento della frequenza con piccoli volumi urinari espulsi (pollachiuria)

• Il quadro può essere accompagnato o meno da nausea, vomito, diarrea e febbre

DIAGNOSI

In caso di sintomatologia dolorosa che possa presentare le caratteristiche di una colica renale, il medico dovrà innanzitutto procedere ad un’accurata raccolta anamnestica ed ad un esame obiettivo che comprenda la valutazione anche degli organi genitali esterni.

Dal punto di vista degli esami strumentali, dividiamo esami di primo livello (poco invasivi, effettuabili in tempi molto brevi, poco costosi, permettono di darci dei dati molto utili in poco tempo rilevando anche segni indiretti della presenza di un’ostruzione come in caso di presenza di idronefrosi). I limiti sono dati dal fatto che non sempre riescono a vedere presenza e sede dell’eventuale calcolo. Questi sono la radiografia e l’ecografia dell’addome o dell’apparato urinario.

Gli esami di secondo livello, più invasivi, ma con un’accuratezza diagnostica molto più elevata, come TC addome con o senza mezzo di contrasto o, anche se sempre meno frequente, urografia vengono impiegati per fare diagnosi di certezza in caso gli esami di primo livello non siano stati efficaci o nel caso sia richiesto un intervento chirurgico. In base al quadro clinico il medico può decidere di iniziare subito con esami di secondo livello.

Come esami di laboratorio sono utili l’esame chimico fisico delle urine ed l’urinocultura. Gli esami del sangue possono essere molto utili in caso si sospetti un’infezione batterica concomitante valutando la formula leucocitaria (i globuli bianchi) e gli indici infiammatori come la Proteina C Reattiva (PCR) e valutando la funzionalità renale tramite la misurazione dei livelli ematici di creatinina e ioni (principalmente sodio e potassio).

Come già accennato, in caso di espulsione del calcolo sarà utile il suo studio chimico-fisico.

Una volta superata la fase acuta, sarà importante effettuare uno studio metabolico per comprendere quali siano le cause della produzione dei calcoli. L’esame che viene richiesto più frequentemente è la raccolta delle urine nelle 24 ore ricercando ossalati, cistina, proteine ed altre sostanze, associato ad un esame del sangue per la valutazione principalmente della concentrazione di calcio, fosforo, acido urico e della funzionalità renale. In aggiunta si possono richiedere esami per studi endocrinologici (funzionalità tiroide, glicemia etc.).

TRATTAMENTO

Il trattamento della calcolosi può essere divisa in due momenti.

In caso di insorgenza di dolore acuto accompagnato o meno da nausea e vomito, sarà necessario trattare la sintomatologia dolorosa con farmaci antiinfiammatori ed antidolorifici. La terapia antalgica verrà somministrata partendo da antidolorifici che si assumono per via orale, endorettale, sottocutanea o intramuscolo fino a raggiungere terapie endovenose più impegnative somministrate in ambiente medico. I farmaci principalmente usati per la cura del dolore sono i FANS (farmaci anti infiammatori non stroidei). Ad essi si possono associare farmaci contro nausea e vomito (ad esempio la metoclopramide) ed in caso di febbre o rialzo degli indici di flogosi potrà essere somministrata una terapia antibiotica empirica, se non disponibile un’urinocoltura recente.

In caso di accesso in Pronto Soccorso per dolore acuto e qualora il calcolo impedisse il normale deflusso delle urine, sarà necessario apporre una cosiddetta “derivazione urinaria” in urgenza. In termini pratici si tratta di permettere il deflusso delle urine per scaricare il rene tramite un tubo. Il tubo può essere posizionato per via endoscopica (senza tagli, passando per vie naturali attraverso l’uretra) tramite l’inserimento di uno stent chiamato Doppio J (DJ). Questo dispositivo è un tubicino di materiale plastico di circa 1,8 mm di diametro e di lunghezze differenti (nell’adulto di solito da 24 a 28 cm a seconda dell’altezza del paziente) con due ricciolini (le “J”) alle estremità per far sì che lo stent rimanga in sede, che viene posizionato fra rene e vescica per permettere il deflusso delle urine. In alternativa si può drenare il rene tramite il posizionamento di un tubicino transcutaneo che si applica sul fianco del paziente dopo puntura, previa anestesia locale. Questo tipo di derivazione si chiama nefrostomia.

Una vota superata la fase acuta, che si sia reso necessario o meno il posizionamento di una derivazione urinaria, bisognerà decidere assieme al proprio urologo, come procedere per il trattamento del calcolo. In base alla dimensione ed alla posizione (rene, uretere o vescica) del calcolo ci sono diverse opzioni terapeutiche. Qui ci limitiamo ad una breve descrizione delle diverse opzioni.

• Trattamento medico: soprattutto nel caso di calcoli piccoli (< 7 mm) situati nell’ultimo tratto dell’uretere. Si tratta di avere un atteggiamento attendista, stimolando il paziente a bere (cosiddetta idropinoterapia). E’ discussa l’efficacia o meno dell’utilizzo di una classe di farmaci chiamati “alfa litici” (ed es. tamsulosina) ed utilizzati principalmente per il trattamento dell’ipertrofia prostatica benigna per aiutare l’evacuazione del calcolo. Come detto è utile un abbondante apporto idrico, ma non durante colica. Altrettanto utile possono essere i semicupi caldi. Alcuni fitofarmaci possono essere prescritti (bromelina, escina etc.) per ridurre l’edema dell’uretere e facilitare il passaggio naturale del calcolo. Nel caso di calcoli di acido urico si può tentare una terapia medica per alcalinizzare il pH delle urine (ovvero rendere le urine basiche) per sciogliere i calcoli. In caso di atteggiamento conservativo il paziente dovrà essere seguito fino alla conferma dell’espulsione del calcolo. Per questo motivo è utile filtrare le urine per raccogliere l’eventuale calcolo espulso in questo periodo di tempo. Nel caso questa non avvenga in qualche settimana si potrà pensare di passare ad uno dei trattamenti descritti di seguito

• Litotrissia Extracorporea (ESWL External Wave Shock Lithotripsy): è una tecnica non invasiva che si basa sulla produzione di onde d’urto (da parte di un apparecchio chiamato litotritore) per colpire e distruggere il calcolo. Non vengono effettuate incisioni sulla cute del paziente. Il calcolo viene individuato tramite radiologia o tramite sonda ecografica e le onde d’urto vengono concentrate sul calcolo. Il trattamento non si effettua in sala operatoria ed il paziente non deve dormire in ospedale. L’obiettivo è rompere il calcolo in frammenti più piccoli che possano essere evacuati autonomamente

• UreteroRenoScopia (URS): è una tecnica chirurgica endoscopica mini-invasiva che prevede la frammentazione laser del calcolo e l’asportazione dei frammenti più grossi per il loro studio chimico fisico. Il calcolo viene raggiunto attraverso vie naturali (uretra, vescica, uretere, rene) da uno strumento chiamato ureterorenoscopio. Questo strumento è dotato di microcamera, di sistema di lavaggio, di luce e di canale operativo per permettere il passaggio al suo interno di irrigazione, fibra laser etc. Per calcoli presenti nell’uretere si utilizza uno strumento semirigido, per calcoli presenti nel rene si utilizza uno strumento flessibile. L’intervento viene eseguito in anestesia generale. Alla fine della manovra può essere posizionato o meno uno stent DJ (vedi sopra) che verrà’ poi rimosso ambulatorialmente circa 7-10 giorni dopo l’intervento. Normalmente per questo tipo di intervento è prevista una sola notte di degenza in ospedale

Trattamento tramite ureterorenoscopia flessibile di calcolo renale situato in un calice inferiore. A destra rappresentazione della visione endoscopica durante la frammentazione del calcolo con fibra laser (blu).

(BJUI International Surgical Atlas, Collection of urological surgery. Surgical Atlas Flexible ureterorenoscopy Mahesh R. Desai and Arvind Ganpule Muljibhai Patel Urological Hospital, Nadiad, Gujarat, India)

• Litotrissia Percutanea (PCNL PerCutaneous NephroLithotomy): è una tecnica chirurgica endoscopica che viene usata per il trattamento di calcoli di grandi dimensioni (normalmente > 2 cm) o calcoli renali che non si riescono a trattare con l’URS per difficile accesso ai calici renali (tipicamente calcoli presenti nel calice inferiore). Viene effettuata sotto guida radiologica, ecografica o entrambe, una puntura della cute nel fianco fino a raggiungere le cavità renali. Attraverso uno strumento apposito (detto nefroscopio) si raggiunge il calcolo e si procede alla sua frammentazione meccanica tramite ultrasuoni, onde d’urto o energia laser ed all’ asportazione dei frammenti. L’intervento si effettua in anestesia generale ed alla fine dell’operazione viene posizionata una nefrostomia (vedi sopra). La degenza è di circa due, tre giorni e normalmente la nefrostomia viene rimossa in ospedale prima della dimissione

In entrambi i trattamenti chirurgici (URS, PCNL) può essere necessario effettuare la manovra in due tempi, qualora il primo intervento richieda troppo tempo (normalmente più di 2 ore). PCNL ed URS possono essere praticate contemporaneamente.

• In alcuni casi molto particolari (calcoli a stampo, anomalie anatomiche) può rendersi necessario un intervento chirurgico laparoscopico o robotico con incisione della pelvi renale ed asportazione del calcolo per via transaddominale

Trascorso qualche tempo dall’operazione, a seconda del tipo di intervento e della condizione di partenza, il vostro urologo potrà chiedere un ulteriore esame (TC, ecografia o radiografia dell’addome) volto ad ispezionare l’apparato urinario per valutare la completa rimozione dei frammenti litiasici.

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